Wie Apotheker die Adhärenz fördern

Everett Koop postulierte 1985 den ebenso einfachen wie brillanten Satz: »Medikamente wirken nicht, wenn sie nicht eingenommen werden.« Die mangelnde Therapietreue durch Nichteinnahme von Medikamenten und mangelnde Umsetzung sowie fehlende Akzeptanz von Therapieangeboten wird als Non-Adhärenz bezeichnet. Diese sollte nicht als Problem des Patienten angesehen werden, sondern vielmehr auch als Folge einer unzureichenden pharmazeutischen und medizinischen Beratung: zunächst bei der Verordnung einer Medikation, bei der eventuell keine Zustimmung des Patienten eingeholt wird, und später durch Mangel an Hilfen und Information, die der Patient benötigt, um langfristig adhärent sein zu können.

Bei der Adhärenzförderung haben Apotheker daher eine besondere Bedeutung. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass pharmazeutische Interventionen die Arzneimitteltherapie der Patienten optimieren und sicherer machen. In der Pharm-CHF-Studie konnten Apotheker zeigen, dass eine pharmazeutische Betreuung sowohl die Adhärenz als auch die Lebensqualität der Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern kann.

Non-Adhärenz hingegen kann das Therapieergebnis negativ beeinflussen bis hin zur Unwirksamkeit, zum Beispiel bei unregelmäßiger Einnahme, oder zu erhöhter Toxizität, zum Beispiel bei Überdosierung. Durch Non-Adhärenz entstehen laut eines ABDA-Berichts von 2007 jährlich rund 10 Milliarden Euro Kosten im Gesundheitssystem. Dies sind rund 13 Prozent der Gesamtkosten. Non-Adhärenz kann demzufolge als Volkskrankheit bezeichnet werden (1).

Wie aber kommt es überhaupt zu Non-Adhärenz? Warum ist es so schwer, sich an Therapieangebote zu halten und Medikamente regelmäßig einzunehmen?

Man kann fünf Kategorien an Ursachen ausmachen, die zu Non-Adhärenz führen können (Grafik 1): patienten- und krankheitsbedingte Faktoren, therapiebezogene, soziale und ökonomische Faktoren sowie durch das Gesundheitssystem bedingte Faktoren. Diese behindern auf ganz unterschiedlichen Ebenen die Adhärenz.

Um Adhärenz zu fördern, ist das konkrete Problem zu lösen. Viele Player im Gesundheitssystem wirken daran mit, unter anderen Apotheker und PTA, Ärzte und medizinische Fachangestellte, Pflegekräfte, Mitarbeiter von Sozialdiensten, aber auch Chemiker, Pharmazeuten und Technologen bei der Arzneimittelentwicklung sowie Entscheidungsträger bei Krankenkassen, Gesundheitsministerien und -gremien. Lösungen reichen von der Entwicklung neuer Wirkstoffe über Edukation des Patienten bis hin zu Veränderungen im Gesundheits- oder Bildungssystem.

Zur Förderung des Gesundheitsverhaltens bedarf es unterschiedlicher Interventionen, je nachdem, in welcher Phase der Umsetzung eines neuen Verhaltens sich ein Patient befindet. So kann zum Beispiel die Adhärenz durch Wegfall der Zuzahlung nicht verbessert werden, wenn ein Mensch seine Erkrankung und in der Folge die Therapie nicht akzeptiert, aber problemlos die Zuzahlung bezahlen könnte.

Die Intervention muss also den Patienten da abholen, wo er momentan steht. Man unterscheidet im transtheoretischen Modell sechs Phasen:

• Vor-Erwägungsphase (Präkontemplationsphase): Der Patient verleugnet Gesundheitsprobleme und fühlt sich »immun«. Er denkt, dass er das Medikament oder die gesundheitsfördernde Maßnahme nicht benötigt, oder hat schon versucht, etwas zu verändern, ist aber gescheitert. In dieser Phase können Aufklärungskampagnen (Aktionstage in der Apotheke, Screening-Angebote oder informierende Zeitungsartikel) den Anstoß geben, über ein gesundheitlich wichtiges Zielverhalten nachzudenken.
• Erwägungsphase (Kontemplationsphase): Diese Phase ist durch Ambivalenz gekennzeichnet. Der Patient ist sich unsicher, hat Angst vor dem Verlust vertrauter Gewohnheiten, insbesondere bei Diät, Rauch- und Alkoholkarenz, und wägt Vor- und Nachteile ab. Aufklärung über Erkrankungsverläufe, mögliche Komplikationen oder Erfahrungsberichte können ihn dabei unterstützen, sich für die Intervention zu entscheiden, zum Beispiel Tabletteneinnahme oder Lebensstiländerung. Wichtig: Furchtappelle sollten in der Apotheke vermieden werden. Sie haben sich als unwirksam erwiesen, wenn nicht gleichzeitig ein Plan für die Abwendung der Risiken aufgestellt wird.
• Vorbereitungsphase (Präparation): Der Patient bereitet sich auf die Veränderung vor, probiert die Einnahme der Tablette aus, prüft, ob Nebenwirkungen auftreten oder testet die Diät. Wichtig ist jetzt, dem Patienten konkrete Umsetzungsmöglichkeiten aufzuzeigen und Pläne zu entwickeln – je konkreter, desto besser.
• Aktionsphase (Action): Der Patient setzt die Verhaltensänderung nun schon um. Apotheker können beim Aufstellen von Bewältigungsplänen helfen, falls Schwierigkeiten auftreten, zum Beispiel durch Vergessen der Einnahme, und durch Lob motivieren, sodass der Patient weiter durchhält. Bei Schwierigkeiten helfen insbesondere Validierungsstrategien, um gegenseitiges Vertrauen zu vertiefen. Das Apothekenteam sollte zeigen, dass es Verständnis für die Probleme des Patienten hat.
• Erhaltungs- und Rückfallpräventionsphase (Maintenance-Phase): Es kann jederzeit wieder Non-Adhärenz auftreten, was einen Rückfall in die Erwägungsphase bedeutet. Dies wirkt demoralisierend auf den Patienten, ist aber normal bei einer Verhaltensänderung. Das Apothekenteam kann ihn vor allem motivieren, es erneut zu versuchen. Dazu sollten Kommunikationstrategien, die die Motivation zur Adhärenz fördern (Commitment-Strategien), angewendet werden, um den Patienten wieder zur Adhärenz zu führen.
• Stabilisierungsphase: Hier ist das Rückfallrisiko sehr gering. Der Patient nimmt die Medikation »automatisch« ein und hat sich an die Veränderung so gewöhnt, dass er nicht mehr darüber nachdenkt. Dennoch kann wertschätzende Kommunikation dafür sorgen, dass er sich anerkannt fühlt in seinen Anstrengungen. Loben hilft!

Interventionen wie Patientenschulung, pharmazeutische Beratung sowie Erinnerungshilfen, zum Beispiel Cue-Dosing, Alarme, Kalender, Briefe, E-Mails, Prospekte oder Anrufe, sowie der Einsatz von Tagebüchern zum Monitoring des Therapieerfolgs gehören in diese Kategorie.

Zu unterscheiden ist: Nimmt der Patient willentlich die Medikation nicht ein oder passiert es unabsichtlich? Wenn die Entscheidung willentlich getroffen wird, gilt es, nach den Gründen zu fragen. Don’t judge! Hier ist Fingerspitzengefühl gefragt, da der Patient für sich »gute Gründe« hat, die es aufzudecken gilt. Meist ist es die Angst vor Nebenwirkungen. Hier kann eine pharmazeutische Beratung helfen, die Angst zu überwinden. Dies gilt auch, wenn der Patient »Horrorgeschichten« im Internet über das verordnete Medikament gelesen hat oder nicht versteht, warum das Medikament überhaupt indiziert ist. Oder er hat nach kurzer Einnahme das Gefühl, dass das Medikament nicht wirkt oder der Therapieerfolg bereits erreicht ist.

Gerade Medikamente mit Wirklatenz, zum Beispiel Antidepressiva, oder zur Behandlung von Erkrankungen, die zunächst symptomlos verlaufen wie Diabetes oder Hypertonie, werden oft nicht richtig und regelmäßig eingenommen. Ein Beispiel: Ein Patient vergisst, sein Antihypertensivum einzunehmen, und misst Blutdruck. Dieser ist gerade normwertig. Der Patient fragt sich, warum er das Mittel überhaupt braucht, wenn der Blutdruck auch ohne Medikament normal ist. Fundierte Aufklärung über mögliche Folgeerkrankungen und Therapieziele, aber auch regelmäßige Messungen können ihm helfen. Hier können Tagebücher, Apps zum Eintragen von Messwerten oder Stimmungstagebücher über psychisches Befinden, Schmerztagebücher und Laborwerte die Adhärenz verbessern.

Wird die Medikation versehentlich vergessen, hilft vor allem das Cue-Dosing (Fallbeispiel) (2). Dieser Begriff steht für eine Verbesserung der Adhärenz durch Kopplung der Medikamenteneinnahme an tägliche Rituale, zum Beispiel morgens die Kaffeemaschine anstellen, Zähne putzen oder Tisch decken. Die Arzneimittel werden zum Beispiel an die Kaffeemaschine gelegt, sodass der Mensch direkt an die Einnahme erinnert wird. Dadurch werden die Einnahmezeitpunkte per Konditionierung fest in den Tagesablauf integriert.

Soziale Unterstützung (Verwandte, Selbsthilfegruppen), Senkung des Preises oder der Zuzahlung für Medikamente, Ausweitung der Gesundheitsbildung oder die Vereinfachung des Zugangs zu medizinischen Leistungen können die Adhärenz beeinflussen.

Gerade zum Monatsende kann die zu leistende Zuzahlung ein Problem darstellen. Dies betrifft auch Hilfsmittel mit hohem Eigenanteil. Auch einige im Einzelfall sinnvolle medizinische Maßnahmen in Form von IGeL-Leistungen sind davon betroffen.

Wenn sich im Gespräch in der Apotheke herausstellt, dass ein Patient sein Rezept nicht einlösen will, weil er die fällige Zuzahlung (aktuell) nicht leisten kann, kann das Apothekenteam prüfen, ob es ein zuzahlungsfreies Medikament der gleichen Wirkstoffgruppe gibt. Mit Zustimmung des Patienten kann man mit dem verordnenden Arzt klären, ob eine Änderung der Verordnung möglich ist. Falls ja, kann dies die Adhärenz nachhaltig positiv beeinflussen. Ebenso lohnt sich der Versuch, bei der Krankenkasse eine Befreiung von der Zuzahlung zu erwirken.

Anderes Problem: Durch Smartphones und Internet werden Informationen, aber auch Fehlinformationen leicht verfügbar. Gerade um Psychopharmaka oder Cortison-Präparate ranken sich Mythen und Ängste. Durch Edukation von Angehörigen, die den Patienten begleiten, kann der Boden für eine bessere Adhärenz bestellt werden. »Was haben Sie gelesen oder gehört? Was denken Sie als Angehöriger über die Therapie/Maßnahme?« Im Gespräch zeigt sich, ob Angehörige eine Behandlung unterstützen oder eher Non-Adhärenz fördern.

Gerade das Umfeld hat großen Einfluss auf das Gesundheitsverhalten eines Patienten. Daher ist es wichtig, Angehörige in die Behandlung – zumindest wenn der Patient dies wünscht – mit einzubeziehen (Fallbeispiel).

Gemeint ist hier zum Beispiel die Auswahl der adäquaten Darreichungsform oder Medikamentenverpackung, die Reduktion der täglichen Einnahmezeitpunkte, aber auch die Entwicklung von Medikamenten mit günstigerem Nebenwirkungsprofil oder besserer Schluckbarkeit oder der Einsatz von Verblisterung oder Dosetten. Auch die Reduktion der Polypharmazie verbessert die Adhärenz (5).

Das Apothekenteam kann in einer Medikationsanalyse mögliche Probleme bei der Adhärenz zu jedem einzelnen Medikament aufdecken. Beispielsweise begünstigen unangenehm riechende oder langsam einziehende Cremes, schlecht schmeckende Säfte oder Tropfen oder schlecht teilbare oder schluckbare Tabletten und Kapseln die Non-Adhärenz. Eine gute Vernetzung mit Ärzten kann helfen, diese Probleme schnell und unkompliziert zu lösen, wenn Dosierungen oder Arzneiform eines Rx-Arzneimittels geändert werden müssen. Viele Probleme können direkt in der Apotheke gelöst werden, zum Beispiel durch die Erläuterung von Schlucktechniken oder Schluckhilfen (wie Medicoat®).

Vielleicht hat ein Patient aber auch mehr Nebenwirkungen, weil er den richtigen Einnahmezeitpunkt, zum Beispiel zum Essen, nicht einhält. Da Arzneistoffe wie NSAR nicht gut magenverträglich sind, lassen sich Nebenwirkungen durch Einnahme nach dem Essen vermeiden oder reduzieren (Fallbeispiel). Bei inkorrekter Einnahme kann es zu Wirkverlusten kommen, insbesondere bei Arzneistoffen mit Wirklatenz oder ohne direkt spürbare Wirkung, zum Beispiel Blutdruck- oder Blutzuckersenker oder ASS und Simvastatin in der Sekundärprävention.

Bei unregelmäßiger Einnahme, zum Beispiel von Benzodiazepinen und Z-Substanzen, Antidepressiva, Antipsychotika, Betablockern oder Opioiden, können typische Anfangsnebenwirkungen und dann Rebound-Phänomene auftreten. Die regelmäßige Einnahme verbessert oft die Verträglichkeit (4).

Apotheker und PTA können bei den therapiebezogenen Interventionen einen ganz entscheidenden Beitrag zur Adhärenzförderung und zugleich Reduktion von Morbidität leisten. Die Bundesapothekerkammer (BAK) hat eine Leitlinie zur Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln auf ärztliche Verordnungen herausgegeben, die aufzeigt, welche Punkte mit dem Patienten besprochen und geklärt werden sollten. Dazu gehören unbedingt immer die Dosierung und die Einnahmemodalität.

Viele Patienten mit Arthrose in den Händen haben Schwierigkeiten, bestimmte Blister oder Tropfflaschen zu öffnen. Der adäquate Einsatz von Schmerzmitteln oder antiphlogistischen Wirkstoffen gelingt besser, wenn beim Richten der Arzneimittel keine Schmerzen auftreten.

Es gilt, Adhärenz-beeinflussende Komorbiditäten wie Depression, Arthrose oder Dysphagie zu erkennen und adäquat zu behandeln, damit die Erkrankung keine Hürde mehr darstellt. Bei Menschen mit Depression sind es besonders kognitive Defizite, die zum Vergessen der Einnahme führen. Der Einsatz von Antidepressiva kombiniert mit Psychotherapie kann die Situation verbessern. Diese Interventionen gehen nicht schnell, es ist manchmal Geduld gefragt. Dem Apotheker kommt hier eine Lotsenfunktion zu: »Bitte besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt.«

Hierzu zählen Verbesserungen der Arzt/Apotheker-Patient-Beziehung sowie ärztliche und pharmazeutische Fortbildungen, finanzielle Anreize für die Leistungserbringer, Adhärenz-steigernde Maßnahmen anzubieten, und der Abbau von Arbeitsüberlastung im Gesundheitssystem.

Das aktuelle Gesundheitssystem dient eher nicht der Adhärenzförderung. Wenn die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Adhärenzförderung als therapeutische Maßnahmen nicht vergütet werden, sondern nur die Behandlung bei Non-Adhärenz, zum Beispiel bei Toxizitäten oder Therapieversagen, ist das ganze System wenig effizient.

In der Apotheke ist insbesondere darauf zu achten, die Arzt-Patient-Beziehung nicht zu stören. Durch Fort- und Weiterbildung kann man die eigene Kompetenz und Sicherheit in der Beratung steigern – und das erhöht das Vertrauen der Patienten. Dies kann langfristig die Apotheker-Patient-Beziehung verbessern.

Für eine gute Adhärenz sind mehrere und meist auch miteinander kombinierte Interventionen nötig. Sie müssen so lange fortgeführt werden, wie die Therapiemaßnahme andauert. Follow-ups inklusive Phasenbeurteilung sind notwendig, um die Adhärenz langfristig zu sichern.

Speziell für Apotheker wurde die AIDES-Methode zur Adhärenzförderung entwickelt. Diese evidenzbasierte Methode, von Bergman-Evans entwickelt und 2006 publiziert (6), liefert eine Struktur für das Vorgehen in der Apotheke.

A = Assessment: Es sollte eine ausführliche Evaluation der gesamten Medikation und Maßnahmen des Patienten erfolgen. Bei älteren Patienten kann ein kurzer Mini-Mental-Status-Test helfen, die kognitive Leistungsfähigkeit einschätzen zu können. Bei deutlich eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit sollten Angehörige in die Therapie einbezogen werden. Der Patient sollte alle Medikamente mitbringen, die er (auch bei Bedarf) einnimmt. Dies ist die Grundlage für einen »Brown Bag Review«. Man sollte im Gespräch aktiv fragen, wie oft Medikamente vergessen werden.

D = Dokumentation: Der Patient sollte auf ihn abgestimmte schriftliche Informationen (Informationsblätter, Dokumentationsbögen) erhalten. Es kann hilfreich sein, Blatt und Stift während des Gesprächs bereitzustellen, damit er sich wichtige Dinge direkt mitschreiben kann. Der bundeseinheitliche Medikationsplan sollte regelmäßig überprüft und aktualisiert werden, idealerweise bei jedem Termin.

E = Edukation: Der Patient sollte zu jeder Zeit die auf ihn und seine Situation zugeschnittenen, erforderlichen Informationen erhalten und gut über seine Erkrankung und Behandlung informiert sein. Kein Fachchinesisch. Idealerweise wird er durch die längerfristige Edukation selber ein Experte für seine Erkrankung und Behandlung (7).

S = Supervision: Auch nach erfolgreichem Therapiebeginn sollte der Patient kontinuierlich betreut (supervidiert) werden, beispielsweise durch regelmäßiges Nachfragen, wie er mit der Einnahme zurechtkommt, ob Nebenwirkungen aufgetreten sind und Ähnliches (Kasten). Der Patient sollte regelmäßig motiviert werden.

Apothekerinnen und Apotheker übernehmen eine wichtige Rolle bei der Adhärenzförderung, da viele Probleme, die zu Non-Adhärenz führen, durch pharmazeutische Interventionen gelöst werden können (9). Ein gutes Fachwissen ist dabei ebenso unverzichtbar wie eine geeignete Kommunikation. Vier wichtige pharmazeutische Aufgaben:

• eine effektive, motivierende Kommunikation mit dem Patienten führen;
• sicherstellen, dass die Arzneimitteltherapie so einfach wie möglich ist;
• in regelmäßigen Abständen ein Follow-up anbieten, um nach Problemen zu fahnden, die die Adhärenz beeinträchtigen, und individuelle Lösungen zu entwickeln.
• Apotheker in der pharmazeutischen Industrie haben die Aufgabe, bei der Entwicklung von Arzneimitteln und Darreichungsformen auf Formulierungen zu achten, die die Adhärenz verbessern: Retard- und Depotformen, gute Schluckbarkeit, angenehme Eigenschaften bei Salben und Cremes, nebenwirkungsarme galenische Zubereitungen (zum Beispiel konservierungsmittelfrei, lactosefrei).

Adhärenz kann auf sehr unterschiedlichen Wegen verbessert werden, je nach identifiziertem Problem. Angesichts der hohen Kosten der Non-Adhärenz ist zu überdenken, ob Adhärenzförderung nicht eine zu vergütende Leistung in unserem Gesundheitssystem darstellen sollte.