Wer findet den Fehler?

»Die Gabe von Arzneimitteln ist die häufigste medizinische Intervention im Krankenhaus«, sagt Professor Dr. Alex W. Friedrich, Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Münster (UKM) anlässlich des Welttags der Patientensicherheit am 17. September, der dieses Jahr unter dem Motto »Sichere Medikation« steht. In Deutschland und der Schweiz seien etwa 5 bis 8 Prozent aller Patientinnen und Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts von einem unerwünschten Arzneimittelereignis betroffen.

»Wir am UKM haben uns das Ziel gesetzt, aktiv an der Verbesserung in diesem Bereich zu arbeiten und damit einen nachhaltigen Beitrag zur Patientensicherheit zu leisten«, so Friedrich. Um die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) weiter zu erhöhen, werden alle am Medikationsprozess Beteiligten regelmäßig geschult – diese Woche in Münster und Essen anhand einer mobilen Stationsapotheke, die absichtlich mit Fehlern wie falschen Beschriftungen bestückt wurde. »Wir bieten damit möglichst vielen unserer Teams im Klinikum die niedrigschwellige Möglichkeit, an einem Training teilzunehmen«, erklärt Sabine Tegelmann, Fachgesundheits- und Krankenpflegerin am UKM und Projektleiterin des sogenannten Room of Safety (RoS). Ein solcher steht im UKM dauerhaft zu Trainingszwecken zur Verfügung.

»Ich finde es erstaunlich, wie viele Fehler sich doch an so einem kleinen Arbeitsplatz einschleichen können«, sagt Gesundheits- und Krankenpfleger Luca Bazelak. Ihm sei noch einmal bewusst geworden, wie wichtig der richtige Umgang mit Medikamenten sei und welche Auswirkung schon kleine Unachtsamkeiten haben können. Trainerin Tegelmann ergänzt, dass die Trainings mit Fragebögen evaluiert werden und so auch Sicherheitslücken im Medikationsprozess entdeckt werden können. Denn der Teufel stecke im Detail.

Es soll auch nachher zwischen den beiden kooperierenden Universitätskliniken verglichen werden, wo es bei identischen Fehlern Abweichungen und ähnliche Risikoquellen gibt. UKM-Chef Friedrich betont:  »Patientensicherheit gelingt nur im Zusammenspiel über alle Berufsgruppen hinweg. Wir leben das Thema interdisziplinär und sehen, dass die Teams von- und miteinander lernen und so für Patientensicherheit sensibilisiert werden.«