Wenn die eigene Apotheke zum »Room of Horrors« wird

Der »Room of Horrors« ist eine Fehlersimulation, die vor allem in (angelsächsischen) Krankenhäusern eingesetzt wird, um das Bewusstsein für Fehler in Alltagssituationen zu stärken. Klassischerweise gibt es dazu Übungsräume, in denen Fehler verteilt sind, zum Beispiel stimmen die Namen des Patienten und der für ihn verblisterten Medikamente nicht überein oder orale, flüssige Darreichungsformen wurden in Spritzen aufgezogen. Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe bieten seit etwa zwei Jahren Workshops an, bei denen Apotheker, PTA oder auch PhiP einen simulierten »Room of Horrors« einer öffentlichen Apotheke durchlaufen können.

Jetzt kann man den Horror auch in seine eigene Apotheke bringen: mit einem Leitfaden, bei der die Simulation in den eigenen Räumlichkeiten mit dem gesamten Team durchgeführt werden kann. Eine Person aus dem Team wird dabei zu einer Art Spielleiter, bereitet alles vor und führt durch die Simulation.

Ein entsprechendes Manual für Offizinapotheken hatte die schweizerische Stiftung Patientensicherheit bereits im Dezember 2022 publiziert. Nun ist eine durch die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe auf deutsche Apotheken angepasste Version erschienen, die jede Apotheke vor Ort in Deutschland kostenlos nutzen kann.

Der Room of Horrors sei eine innovative und leicht im Alltag integrierbare Methode, die auf die Verbesserung des Situationsbewusstseins zielt, heißt es in der Einleitung des Manuals. Der spielerische Ansatz sei in Erprobungen sehr beliebt gewesen.

»Das Simulationstraining kann in jeder Apotheke durchgeführt werden, da praktisch keine spezielle Ausstattung nötig ist«, heißt es weiter. Die Spielleitung präpariert mithilfe des Manuals typische Fehlerquellen am HV, im Beratungsraum oder in Rezeptur und Labor. Das können eine falsch etikettierte Rezeptur, eine dem falschen Kunden zugeordnete Belieferung oder ein fehlerhaft bedrucktes Rezept sein, aber auch eine Stolperfalle im Back Office, ein leerer Desinfektionsspender im Labor oder Verstöße gegen den Datenschutz. Drei konkrete Kundenfälle hält das Manual bereit.

Anschließend geht das gesamte Team 10 bis 15 Minuten auf Fehlersuche, entweder jeder für sich oder in berufsgemischten Gruppen und erfasst alles, was ein Fehler sein könnte. Danach werden alle Fehler offengelegt und diskutiert.

Die Simulation geht durch den interaktiven Part über übliche theoretische Fortbildungen hinaus, schärft das Fehlerbewusstsein und soll »Betriebsblindheit« vorbeugen. Prozesse können so geprüft und überdacht werden.