Wenn die Arzneitherapie schief geht

»AMTS als Notfall« hieß ein Workshop beim Deutschen Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie, der kürzlich in Berlin stattfand. Tatsächlich ist es um die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) nicht gut bestellt, wenn Patienten aufgrund von Arzneimittelneben- oder Wechselwirkungen eine Notaufnahme aufsuchen müssen. Wobei dieser Zusammenhang meistens nicht offensichtlich ist; es braucht pharmakologische Expertise, um als Ursache einer akuten Symptomatik die Arzneimitteltherapie des Patienten ausmachen zu können – und jemanden, der das dann auch tut.

»Nebenwirkungen anhand des klinischen Bildes und des Kontexts zu erkennen, ist etwas, das im klinischen Alltag wenig geübt wird«, sagte Professor Dr. Julia Stingl von der RWTH Aachen. Die Leiterin des Instituts für Klinische Pharmakologie hat mit ihrem Team in der ADRED-Studie (Adverse Drug Reactions in Emergency Departments) untersucht, wie häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) die Ursache für eine Vorstellung in der Notaufnahme sind. Laut der Publikation der Ergebnisse, die 2018 im »Deutschen Ärzteblatt« erfolgte, lag in 6,5 Prozent der erfassten Notfälle ein Verdacht auf eine UAW als Auslöser vor, der sich in den meisten Fällen später auch bestätigte (DOI: 10.3238/arztebl.2018.0251).

Patienten mit UAW in der ADRED-Studie nahmen im Median sieben unterschiedliche Wirkstoffe gleichzeitig ein. »Das macht es schwer, zu erkennen, welches Medikament die Nebenwirkung ausgelöst hat«, sagte Stingl. Um bei Patienten mit Polymedikation die Gesamtmedikation zu beurteilen, müsse man möglichst vereinfachen. Als Grundregel gelte: »Es ist immer das toxischste Medikament, das die Nebenwirkungen auslöst.« Beispiele für besonders nebenwirkungsträchtige Arzneistoffklassen seien Krebsmedikamente, Blutdrucksenker und Schmerzmittel. »Warum ein bestimmtes Medikament in einer gegebenen Dosierung eine UAW verursacht, hängt dann aber oft an der Beimedikation.«

Dies verdeutlichte Stingl am Beispiel der Phänokonversion. So nennt man es, wenn ein Arzneistoff-metabolisierendes Enzym, das bei einem Patienten eigentlich normal funktioniert, dadurch überlastet wird, dass es von mehreren Arzneistoffen beansprucht wird, und schließlich nur noch langsam arbeitet. Ein Arzneistoff, der über dieses Enzym abgebaut wird und den der Patient ohne Komedikation in der normalen Dosierung gut vertragen hat, kann dann unter einer entsprechenden Komedikation bei gleicher Dosierung Nebenwirkungen verursachen.

Laut einer detaillierten Analyse der ADRED-Ergebnisse, die 2020 im »European Journal of Clinical Pharmacology« erschien, erhöhen neben einer Polypharmazie vor allem zwei weitere Faktoren das Risiko für schwere UAW: ein höheres Lebensalter und eine ungünstige Pharmakogenetik (DOI: 10.1007/s00228-019-02797-9). Zu dem letzten Punkt sagte Stingl: »Das sieht man den Leuten nicht an, man muss es untersuchen.« Oft werde man etwa bei Patienten mit Blutungen fündig, die Clopidogrel oder Phenprocoumon einnehmen (»Journal of Clinical Medicine« 2020, DOI: 10.3390/jcm9061801).

Mit Blick auf das Lebensalter als Risikofaktor sagte Professor Dr. Harald Dormann, Chefarzt der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Fürth: »Nicht jedes arzneimittelbezogene Problem führt auch zu einem Symptom. Die Wahrscheinlichkeit dafür steigt aber mit dem Lebensalter.« Ab der siebten Lebensdekade führe jedes zweite arzneimittelbezogene Problem (ABP) zu einer Symptomatik. »Die älteren Menschen stecken das nicht mehr so gut weg wie jüngere.« In der Notaufnahme seien UAW bei älteren Menschen häufig nicht durch potenziell inadäquate Medikamente (PIM) ausgelöst – obwohl man das vermuten könnte –, sondern durch »normale« Arzneimittel, weil es von Letzteren einfach so viel mehr gebe.

Wenn eine UAW in der Notaufnahme als Auslöser für eine Verschlechterung des Zustands des Patienten nicht erkannt werde, würden die Patienten nach dem Klinikaufenthalt oft »mit der gleichen Problematik entlassen, mit der sie gekommen sind. Dann kommen sie spätestens nach vier Wochen wieder.« Der Notarzt nannte vier Symptomkomplexe, bei denen man insbesondere bei älteren Patienten hellhörig werden und eine UAW als Auslöser vermuten sollte: Arrhythmie/Bradykardie, Blutungen/Anämie, Elektrolytstörungen/Nierenversagen/Exsikkose und Synkopen/Stürze.