Welche Krebspatienten bekommen noch Cotrimoxazol?

Cotrimoxazol ist eine Kombination aus dem Diaminopyrimidin Trimethoprim und dem Sulfonamid Sulfamethoxazol im Verhältnis 1:5. Es wird seit Jahrzehnten bei verschiedenen bakteriellen Infektionen eingesetzt. Bereits seit den 1970er-Jahren kommt es auch zur Prophylaxe infektiöser Komplikationen bei Krebspatienten zum Einsatz, zum Beispiel zum Schutz vor dem opportunistischen Pilz Pneumocystis carinii (heute Pneumocystis jirovecii genannt). Hochrisiko-Patienten für diese Pneumonie erhalten Cotrimoxazol normalerweise als Standardprophylaxe.

Als besonders gefährdet gelten, je nach Art und Intensität der Krebstherapie sowie der Grunderkrankung und dem Allgemeinzustand, Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Die orale Gabe von Cotrimoxazol ist Mittel der ersten Wahl zur Verhinderung einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP), schreibt die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO). Sie gab diese Woche aktuelle Empfehlungen, wie mit dem Lieferengpass umzugehen ist. Demnach soll die Prophylaxe mit oralem Cotrimoxazol nur bei Patienten mit hohem Risiko erfolgen. Dazu gehören unter anderem Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie (ALL), Patienten, die eine allogene Stammzelltransplantation, eine Steroidtherapie mit mehr als 20 mg Prednison-Äquivalenten täglich über mindestens vier Wochen sowie eine Anti-CD20-Therapie plus Fludarabin plus Cyclophosphamid erhalten.

Als Alternative zur Prophylaxe werden Atovaquon und Dapson genannt (beide oral verfügbar, aber off Label) sowie das zu inhalierende Pentamidin. Letzteres hat eine Zulassung für die PjP-Prophylaxe, schützt aber nicht so gut wie die systemisch applizierten Arzneistoffe.

Cotrimoxazol ist zudem Mittel der ersten Wahl, wenn es um die Therapie einer PjP geht. Dann wird es oral oder intravenös eingesetzt. Die DGHO nennt bei Nichtverfügbarkeit folgende Alternativen in dieser Reihenfolge: Clindamycin plus Pyrimethamin, Trimethoprim plus Dapson oder intravenöses Pentamidin. Die Wahl der Arzneimittel soll in Abhängigkeit von der Schwere des Krankheitsbilds und unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen erfolgen.

Ebenfalls Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol zur Prophylaxe von Toxoplasmose-Reaktivierungen nach allogener Stammzelltransplantation. Hier kann alternativ Dapson plus Pyrimethamin gegeben werden. Darüber hinaus ist Cotrimoxazol laut DGHO auch zur Prophylaxe bakterieller Infektionen und febriler Neutropenie bei Hochrisiko-Patienten mit hämatologischen Neoplasien oder soliden Tumoren geeignet, hier ist es aber nicht Arzneimittel der ersten Wahl. Laut Leitlinie soll ein Fluorchinolon gegeben werden.

Weder das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) noch die DGHO geben Empfehlungen, inwieweit Cotrimoxazol in den anderen zugelassenen Indikationsgebieten eingesetzt werden soll. Eine typische Indikation ist die akute Blasenentzündung bei Frauen. Allerdings wird das Kombinationsmittel Cotrimoxazol aufgrund der Resistenzsituation und des Nebenwirkungsprofils hier in den Leitlinien nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen, wohl aber die Monosubstanz Trimethoprim.

Cotrimoxazol wird zudem bei anderen Infektionen des Urogenitalsystems sowie der Atemwege und des Magen-Darm-Trakts eingesetzt. Meist gibt es Alternativen.