Wechselwirkungen von PDE-5-Hemmern und Nitraten untersucht

Die Kombination oraler Nitrate mit PDE-5-Hemmern gilt aufgrund der synergistischen Wirkungen der beiden Wirkstoffe auf den Blutdruck als kontraindiziert. Zwar werden die Wirkungen von Nitraten und PDE-5-Hemmern über unterschiedliche molekulare Mechanismen vermittelt. Aber das Resultat der Einnahme beider Wirkstoffe ist eine Steigerung der Konzentration von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP), wodurch die glatten Muskelzellen in den Blutgefäßen entspannt und damit zum einen eine Angina pectoris, zum anderen eine erektile Dysfunktion gelindert werden.

Diese synergistischen Wirkmechanismen bergen die Gefahr, dass es bei gleichzeitiger Einnahme zu einem lebensgefährlichen Blutdruckabfall mit dem Risiko für vaskulär-ischämische Ereignisse, einschließlich Herzinfarkt und Schlaganfall kommen kann. Aus diesem Grund wird in den Produktinformationen ausdrücklich von einer gleichzeitigen Einnahme von Nitraten und PDE-5-Hemmern wie Sildenafil (Viagra® und Generika), Tadalafil (Cialis® und andere) und Vardenafil (Levitra® und andere) abgeraten.

In diesem Zusammenhang sind die Autoren einer landesweiten dänischen Studie, die im Fachjournal »Annals of Internal Medicine« publiziert wurde, zwei Fragen nachgegangen: ob die gleichzeitige Einnahme eines Nitrats mit einem PDE-5-Hemmer tatsächlich mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergeht und wie sich im Zeitraum zwischen 2000 und 2018 das Verschreibungsverhalten dieser Wirkstoffkombination verändert hat.

Eingeschlossen in die Studie waren alle männlichen Patienten in Dänemark im Alter von 30 bis 85 Jahren mit einer Vorgeschichte einer ischämischen Herzkrankheit (IHD). Zur Abschätzung des Interaktionsrisikos der beiden Substanzklassen wurden zwei Kohorten gebildet, wobei in die erste Kohorte alle männlichen Patienten mit einer IHD eingeschlossen waren. Die zweite Kohorte bildete eine Untergruppe, in der Patienten geführt wurden, die bereits mit Nitraten behandelt wurden. Nur die zweite Kohorte wurde zur Bewertung des potenziellen Risikos einer gleichzeitigen Verschreibung von Nitraten und PDE-5-Hemmern herangezogen.

In dieser zweiten Kohorte registrierten die Autoren über den Beobachtungszeitraum 16.948 Fälle von Herzstillstand, Schock, Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder einer akuten Koronar-Angiografie. Diese Kombination an Ereignissen war als erster zusammengesetzter Endpunkt für die Studie definiert worden.

Entgegen der allgemein gültigen Annahme konnten die Studienautoren kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für diese Ereignisse erkennen, wenn gleichzeitig zum Nitrat auch ein PDE-5-Hemmer eingenommen wurde. Auch bezüglich des zweiten zusammengesetzten Endpunkts, der alle Fälle von Synkopen, Angina pectoris und arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen enthielt, ließ sich auf Basis von 18.967 Ereignissen kein signifikant erhöhtes Risiko ausmachen, wenn ein PDE-5-Hemmer zusammen mit einem Nitrat eingenommen wurde.

Die Autoren machten eine zweite interessante Beobachtung bei der Auswertung der Studiendaten: Sie konnten einen deutlichen Anstieg der durchschnittlichen jährlichen Verschreibungsraten von PDE-5-Hemmern bei allen Patienten mit IHD feststellen. Insgesamt stiegen die Verordnungen um das Zehnfache von durchschnittlich 3,1 auf 30,9 Verschreibungen pro 100 Personen pro Jahr. Ebenso wurde in der Untergruppe, die Nitrate erhielt, ein 20-facher Anstieg von 0,9 auf 19,7 Verordnungen registriert. Unter den Patienten, die mit einem Nitrat behandelt wurden, erhielten 9,0 Prozent mindestens einen PDE-5-Hemmer, während 2,7 Prozent mindestens fünf PDE-5-Verordnungen innerhalb der ersten drei Jahre nach Beginn der Nitratbehandlung einlösten.

Obwohl diese datenbankbasierte Studie keine Signale liefert, dass eine gleichzeitige Einnahme eines Nitrats mit einem PDE-5-Hemmer ein kardiovaskuläres Ereignis auslöst, gehen die Autoren nicht so weit, dass sie die Interaktion negieren. Sie fordern vielmehr weitere Studien, an der sowohl die verschreibenden Ärzte als auch die Patienten beteiligt sind.

Die Ergebnisse und Interpretationen dieser Studie sind nur in einem ambulanten Umfeld anwendbar. Daher können die Daten nicht die wichtige klinische Frage einer Behandlung mit einem Nitrat bei Angina-pectoris-Patienten beantworten, die kurz zuvor einen PDE-5-Hemmer eingenommen haben.