Was tun, wenn die Medikamente nicht wirken?

Von einem therapieresistenten Bluthochdruck spricht man, wenn die übliche Behandlung nicht ausreichend wirkt, der mit dem Arzt vereinbarte Zielwert für den Blutdruck also nicht erreicht wird, obwohl bereits drei verschiedene Blutdrucksenker in der höchsten verträglichen Dosis verordnet wurden. In der Regel sind das ein ACE-Hemmer oder ein Sartan, ein Calciumkanal-Blocker sowie ein Thiazid-artiges Diuretikum wie Chlortalidon oder Indapamid.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Hypertonie (Stand 2023) empfiehlt, dass Arzt und Patient gemeinsam prüfen sollen, weshalb die bisherige Behandlung nicht ausreicht. Auch in der Apotheke kann man nachforschen, woran es liegt – auch wenn das die Leitlinie nicht explizit vorgibt. Ursachen kann es verschiedene geben.

Als erstes nennt die Patienten-Leitlinie Non-Adhärenz (»Es fällt Ihnen schwer, die drei Blutdruckmedikamente täglich wie ärztlich verordnet einzunehmen.«) Genau diese Frage könnte auch das Apothekenpersonal stellen und Hilfestellung anbieten, zum Beispiel Dosetten, Erinnerungshilfen, einen anderen Einnahmezeitpunkt oder nach Rücksprache mit dem Arzt die Tablettenlast falls möglich zu reduzieren.

Die zweite mögliche Ursache könnte bei einer Medikationsanalyse auffallen: andere Medikamente, die entweder die Wirkung der blutdrucksenkenden Arzneimittel abschwächen oder selbst den Blutdruck zusätzlich erhöhen, zum Beispiel Corticosteroide. In einem solchen Fall muss der Arzt entscheiden, was zu tun ist. Ebenso kann er abklären, ob eine bisher unerkannte Erkrankung dahintersteckt, die den Blutdruck in die Höhe treibt, zum Beispiel eine Schlafapnoe, Schilddrüsen- oder Nierenerkrankung.

Zudem sollte man beim Patienten nachfragen, ob die nicht medikamentösen Maßnahmen ausreichend eingehalten werden, also Salz- und Gewichtsreduktion, viel Bewegung, gesunde Ernährung und Rauchverzicht. Ebenso können sich Alkohol und Energy-Drinks negativ auf den Blutdruck auswirken.

Nicht zuletzt können auch die selbst gemessenen Blutdruckwerte falsch sein. Das Gerät kann kaputt oder die Manschette zu klein sein oder die Messtechnik stimmt nicht. Möglicherweise ist der Patient beim Messen in der Arztpraxis sehr aufgeregt oder die Ruhezeit vor der Messung wird nicht eingehalten. In der Apotheke kann man als pharmazeutische Dienstleistung die standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck anbieten, das Messgerät des Patienten überprüfen und gegebenenfalls ein neues anbieten.

Die Patienten-Leitlinie rät, offen und ehrlich über die oben genannten Punkte zu sprechen. »Es geht nicht darum, Sie zu kritisieren, sondern darum, Ihnen zu helfen und gemeinsam nach Lösungen zu suchen«, heißt es dort. Zudem gibt es ein eigenes Kapitel mit Unterstützungsangeboten (»Wie schaffe ich es, an meiner Behandlung dran zu bleiben?«).

Erst wenn diese Ursachen ausgeschlossen oder behoben sind, sollte die Therapie gegebenenfalls um ein weiteres Medikament erweitert werden. Zuvor empfiehlt die Leitlinie eine zusätzliche Langzeit-Blutdruckmessung. 

Als viertes Antihypertensivum kommen Aldosteron-Antagonisten, Alphablocker oder Betablocker infrage – welches gewählt wird, hängt vor allem von der Nierenfunktion ab. Ist diese gut und sind die Kalium-Werte in Ordnung, ist ein Aldosteron-Antagonist Mittel der Wahl. Bei einer chronischen Nierenerkrankung und einer GFR unter 45 ml/min kommen die anderen beiden Wirkstoffklassen infrage, je nach Komorbiditäten Alphablocker (bei Männern mit gutartiger Prostatavergrößerung) oder Betablocker (bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder nach einem Herzinfarkt).