Vorteile, Nachteile und offene Fragen

»Semaglutid & Co. – Fluch und Segen zugleich« lautete der Vortragstitel von Professor Dr. Dietmar Trenk, ehemaliger Leiter der Abteilung Klinische Pharmakologie am Universitäts-Herzzentrum der Uni Freiburg, Standort Bad Krozingen, zur Scheele-Tagung vergangenes Wochenende in Warnemünde.

Segen – damit ist die gut nachgewiesene Wirksamkeit gemeint, nicht nur bei Typ-2-Diabetes und Adipositas. Die Inkretinmimetika sind eine Wirkstoffklasse, die derzeit explodiert – sowohl von den Kosten als auch den Publikationen und Indikationen her, so beschrieb es der Apotheker und Pharmakologe. »Aktuell kann man keine medizinische Fachzeitschrift aufschlagen, in der nicht ein Artikel über die GLP-1-Rezeptoragonisten abgedruckt ist«, so Trenk.

Der Referent zeigte eindrucksvoll an einer Auswahl aktueller Studien den Wissens- und Evidenzgewinn. So konnte bereits 2021 für Semaglutid in einer Metaanalyse eine Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse und Todesfälle in mittelbarer Zukunft gezeigt werden. 2024 wurde ein positiver Effekt bei Herzinsuffizienz mit erhaltener oder mild reduzierter Ejektionsfraktion gezeigt. Entsprechende Studien mit Tirzepatid folgen. Erst am 30. Oktober wurden drei Cochrane-Reviews veröffentlicht, die Tirzepatid, Semaglutid und Liraglutid ihre Wirksamkeit in unterschiedlicher Ausprägung bestätigen, aber auch auf die noch fehlenden Langzeitdaten hinweisen.

Am wirksamsten ist der GLP-1-/GIP-Rezeptoragonist Tirzepatid mit einem zu erwartenden Gewichtsverlust von 16 Prozent, gefolgt von den GLP-1-Agonisten Semaglutid (11 Prozent) und Liraglutid (4 bis 5 Prozent).

In der Pipeline befinden sich unter anderem der Triple-Hormon-Rezeptoragonist Retatrutid, der noch einmal wirksamer sein soll als Tirzepatid und einen Gewichtsverlust von mehr als 30 Prozent ermöglichen soll. Zudem wird an oral verfügbaren Präparaten geforscht. So sollen 20 Prozent Gewichtsabnahme auch mit Orforglipron möglich sein, einem nicht peptidischen GLP-1-Analogon, informierte Trenk.

Im Moment sehe es so aus, als ob die Therapie für einen bleibenden Effekt lebenslang fortgeführt werden muss. Bislang ist von einem gewissen Rebound-Effekt auszugehen – nach Absetzen geht das Gewicht wieder nach oben, jedoch nicht so hoch wie das Ausgangsgewicht. Stark diskutiert werde derzeit in diesem Zusammenhang, dass die Behandelten nicht nur Fettmasse, sondern auch Muskelmasse verlieren. »Das ist beim »normalen« Abnehmen übrigens auch so«, ergänzte Trenk. Krafttraining sollte daher Teil der Behandlung sein. Sonst steigt nach Absetzen nur das Gewicht wieder, während die Muskelmasse auf niedrigem Niveau bleibt – das Verhältnis wird noch ungünstiger als zuvor.

Tatsächlich warf das »Deutsche Ärzteblatt« vor einem Monat die Frage auf, ob GLP-1-Rezeptoragonisten einen Begleitschutz durch Anabolika brauchen, berichtete Trenk. Mit Enobosarm werde beispielsweise derzeit ein neuer, oraler selektiver Androgen-Rezeptor-Modulator (SARM), der eigentlich für die Brustkrebstherapie entwickelt wird, in einer Studie als Add-on zu GLP-1-Agonisten getestet. Und auch der Antikörper Bimagrumab wurde bereits in einer Phase-IIb-Studie mit Semaglutid getestet. Dabei handelt es sich um einen Aktivin-Typ-2-Rezeptorblocker, ein Antimyostatin, so der Pharmakologe. Das dürfte die Therapie natürlich noch teurer machen.

Können wir uns diese Therapiefortschritte überhaupt leisten? So schwang sich Tirzepatid (Mounjaro®), der derzeit am stärksten wirksame Vertreter der sogenannten Abnehmspritzen, zum umsatzstärksten Medikament der Welt auf (32,5 Milliarden US-Dollar allein in diesem Jahr) und überholte damit den Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab (Keytruda®).

Dass unsere Gesellschaft wirksame Wege zum Abnehmen braucht, ist unbestritten. In Deutschland waren nach letzten Zahlen 42,5 Prozent der Frauen übergewichtig und sogar 62,4 Prozent der Männer. Als adipös gelten etwa 13 beziehungsweise 18 Prozent. Weltweit haben aktuell rund drei Milliarden Menschen Übergewicht oder Adipositas. 2035 könnten es vier Milliarden sein, schätzt die Weltgesundheitsorganisation. Das geht mit erhöhter Sterblichkeit und zahllosen Begleiterkrankungen einher.

In Deutschland übernehmen die Krankenkassen die Kosten für Abnehmpräparate nicht, wenn »nur« Adipositas vorliegt (nur bei Diabetes). Je nach Präparat und Dosierung landet man schnell bei Jahrestherapiekosten um die 6000 Euro. Hier stellen sich auch Fragen der Chancengleichheit und der Bezahlbarkeit für das System – auch wenn die Medikamente langfristig Folgekosten durch Herz-Kreislauf- und andere assoziierte Erkrankungen einsparen könnten.

Am besten wäre es natürlich, zu verhindern, dass Menschen überhaupt übergewichtig werden. Davon sind wir jedoch weit entfernt. Studien zeigen zudem, dass Übergewicht durch Ernährung und Bewegung allein nur moderat beeinflussbar ist, gab der Referent zu bedenken – wobei diese weiterhin an erster Stelle stehen und auch während der medikamentösen Therapie und erst recht danach wichtig sind.