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Vorhofflimmern in der Apotheke erkennen und adressieren

Kürzlich hatte Magdalena Dolp, angestellte Apothekerin und AMTS-Dozentin, eine 70-jährige Herzinsuffizienz-Patienten zur erweiterten Polymedikationsberatung in der Elisabethen-Apotheke in Leutkirch. Diese klagte über Beschwerden wie Schwindel, Übelkeit, Krämpfe, Herzrasen, Atemnot, Müdigkeit und nächtlichen Harndrang (Nykturie). Die PTA-Praktikantin maß daraufhin den Blutdruck. Dieser war zwar mit 124/80 mmHg normoton, aber die Herzfrequenz lag bei 133 Schlägen pro Minute und das Gerät detektierte ein Vorhofflimmern, das der Patientin bislang unbekannt war. Dolp riet der Patientin zu einem baldigen Arztbesuch, der den Verdacht bestätigte.

Vorhofflimmern werde mit zunehmendem Alter auch bei Frauen wahrscheinlicher, erläuterten die Professoren Dr. Dietmar Trenk (Pharmakologe) und Dr. Jürgen Allgeier (Kardiologe) im Webinar der Bundesapothekerkammer. Zudem können bei einer Herzinsuffizienz Remodelling-Vorgänge zu Vorhofflimmern führen – und umgekehrt ein Vorhofflimmern eine Herzinsuffizienz begünstigen. Vorhofflimmern könne aber auch als Nebenwirkung oder infolge von Interaktionen auftreten, verdeutlichte Dolp am Medikationsplan der Patientin. Hier ergaben sich gleich mehrere ineinander greifende arzneimittelbezogene Probleme (ABP).

»Nutzen Sie die pharmazeutischen Dienstleistungen auch in Kombination und beziehen Sie vor allem bei kardialen Patienten klinische Daten mit ein«, ermutigte die Apothekerin. »Sie sollten sich dabei immer überlegen, welche Indikationen dahinter stecken und was die priorisierte ist.«

Bei der Patientin war dies eindeutig die Herzinsuffizienz, zusätzlich lagen eine Osteoporose und eine Eisenmangel-Anämie vor sowie laut Labor ein erhöhter Serumkalium-Wert und eine Niereninsuffizienz. Der Interaktionscheck ergab schwerwiegende Interaktionen zwischen β-Acetyldigoxin und Spironolacton sowie dem Schleifendiuretikum Torasemid mit dem Risiko für Herz-Rhythmus-Störungen durch Beeinflussung des Kaliumspiegels. Wie sich herausstellte, nahm die Patientin statt einer halben Spironolacton-Tablette wie verordnet täglich eine ganze, also die doppelte Dosis.

Hinzu kam eine kritische Selbstmedikation: Tromcardin® complex, Hoggar® Night, Laxoberal®, Ibuprofen 400 mg akut und Ferro sanol® duodenal. Letzteres entsprach einer Doppelmedikation zum einmal wöchentlich intravenös verabreichten Eisen, was den Bedarf an Natriumpicosulfat (Laxoberal) erklärt. Dieses wiederum könne zusätzlich zu einer reflektorischen Erhöhung des Kaliumspiegels führen, erklärte Dolp. Vor allem sei das Tromcardin eine exogene Kalium-Zufuhr.

Die Hyperkaliämie-verursachenden Medikamente allein können bereits zu Rhythmusstörungen führen und eine verringerte Digitalis-Wirkung begünstigen, was wiederum ebenfalls Rhythmusstörungen bedingen kann, fasste Dolp zusammen. Zudem könnte die Hyperkaliämie ursächlich für die nächtlichen Krämpfe sein, die den Schlaf der Patientin störten und sie zur Ibuprofen- und Doxylamin-Einnahme veranlassten. Die Nykturie war zudem durch einen falschen Einnahmezeitpunkt des Schleifendiuretikums begünstigt, das die Patientin allerdings aufgrund dieser Nebenwirkung nicht konsequent einnahm.

Die erste Maßnahme war, Tromcardin, Hoggar und Ferro sanol duodenal abzusetzen. Auch vom NSAR riet Dolp der Patientin ab, Stichwort Triple Whammy aus Valsartan, Torasemid und Ibuprofen, zumal sich für die Patientin aus dem vorliegenden Kreatinin-Wert eine erniedrigte eGFR berechnen ließ. Als ebenfalls überflüssig wurde der vom Heilpraktiker verordnete Weißdorn-Extrakt betrachtet, der in Studien keinen Zusatznutzen zeige.

Stattdessen optimierte die Apothekerin gemeinsam mit der Arztpraxis die Medikation gegen die Herzinsuffizienz und das nun diagnostizierte Vorhofflimmern. Dazu gehörte vor allem die Neuverordnung von Apixaban zur Vermeidung von Schlaganfällen und thromboembolischen Ereignissen, wie Trenk und Allgeier betonten.

Demnächst steht eine Katheterablation bei der Patientin an. Danach könnte die Medikation gegebenenfalls weiter reduziert werden – vor allem das β-Acetyldigoxin war den drei Referenten ein Dorn im Auge, da es mittlerweile weder bei Rhythmusstörungen noch bei Herzinsuffizienz zur Erstlinientherapie gehört. Die Triple-Therapie mit dem hepatisch eliminierten Digitoxin und Betablocker zur Frequenzkontrolle plus dem Antiarrhythmikum Amiodaron sollte nur eine notfallmäßige Übergangslösung bis zur Ablation als Goldstandard sein.

Der Fall zeigte noch weitere ABP mit Möglichkeiten zur Optimierung von Dosierung und Einnahmepunkten sowie zur Umsetzung einer leitliniengerechten Therapie, welche Trenk und Allgeier genauer erläuterten. Beide betonten, wie wichtig Apotheken nicht nur zur Steigerung der Adhärenz und im Erkennen von Interaktionen seien. Bei Vorhofflimmern gehöre auch unbedingt eine Lebensstilberatung dazu, um Risikofaktoren klein zu halten. »Hier sind wir Primärversorger gefragt, auch die Apotheken«, so der Kardiologe Allgeier. Zudem zeigt der Fall, dass Apotheken zum Screening beitragen und Verordnungskaskaden aufdecken können sowie darauf hinweisen, wenn wichtige Medikamente wie hier ein Antikoagulans fehlen.