Urteil setzt Maßstäbe für Retaxgefahr

Apotheken müssen bei der Versorgung mit Arzneimitteln Rabattverträge einhalten und Importe berücksichtigen. Doch es gibt Ausnahmen von dieser Vorschrift. Unter anderem hat der Arztwille stets Vorrang. Das besagt ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Sachsen-Anhalt, mit dem das Retax-Gebaren der AOK Sachsen-Anhalt als teilweise rechtswidrig eingestuft wurde. Das Urteil beleuchtet, welche Maßstäbe grundsätzlich Retaxationen ausschließen oder rechtfertigen.

In dem vorliegenden Fall aus dem Jahr 2019 geht es um eine Klage einer Apothekerin gegen Retaxationen der AOK Sachsen-Anhalt. Vertreten durch die Leipziger Niederlassung der Treuhand Hannover erzielte sie vor dem LSG nun einen Teilerfolg. Die AOK muss ihr im Fall einer Retaxation wegen Nichtabgabe eines Importarzneimittels 5100 Euro plus Zinsen zurückzahlen. In zwei anderen Fällen, bei denen es um Nichtabgabe von Rabattarzneien ging, unterlag die Apothekerin. Das Gericht hält die Retaxationen für gerechtfertigt.

In letzteren beiden Fällen ging es um das Arzneimittel Palexa Retard, zu dem die AOK Rabattverträge laufen hatte. Die Apothekerin hatte jeweils im November und Dezember 2019 ein nicht rabattiertes Arzneimittel abgegeben. Die Kasse zahlte zunächst die Vergütung von 233,66 Euro sowie 478,50 Euro, forderte diese jedoch im Nachhinein wegen Nicht-Einhaltung des Rabattvertrags zurück.

Die Apothekerin klagte dagegen. Ihr Argument: Das rabattierte Arzneimittel sei nicht verfügbar gewesen. Die Kasse monierte, dass die Apothekerin den unmittelbaren Nachweis über die Nichtlieferbarkeit schuldig blieb. Diese hatte sich erst sechs Tage später vom Großhändler per Wochenübersicht bestätigen lassen, dass das Medikament derzeit nicht verfügbar war. Aus Sicht der Kasse verstößt dieses Vorgehen gegen den Rahmenvertrag (RV) in seiner Fassung von Juni 2019. Die Apothekerin sah den Vergütungsanspruch laut besagtem Rahmenvertrag trotzdem gegeben, da es sich lediglich um einen unbedeutenden formalen Fehler handele, der die Arzneimittelsicherheit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht tangiert habe. Das LSG sah dies anders und bestätigte das Urteil der Vorinstanz vom 11. Mai 2023, dem Sozialgericht Magdeburg.

Der Vergütungsanspruch bestehe nicht, so die Richter des LSG in Halle. Denn die von der Apothekerin erbrachten Abfragen genügten nicht den Vorgaben des RV (§§ 14 Absatz 1, 2 Absatz 11 RV 2019). Diese schrieben laut LSG vor, dass »eine fehlende Verfügbarkeit des Medikaments in direktem (angemessenen) zeitlichen Zusammenhang mit der Vorlage der Verordnung nachzuweisen ist«. Dabei stehe frei, wie der Nachweis erfolge, so das Gericht. Wenn, wie von der Klägerin angeführt, kein unmittelbarer Beleg des Großhandels vorliegt, könne der Nachweis auch etwa per »Vermerk oder Screenshot« dokumentiert werden.

Erfolg hatte die Klägerin mit ihrer Revision hingegen im Fall der Nichtabgabe eines Importwirkstoffs. Hier ging es um das Medikament Simponi. Auf der Verordnung hatte der Arzt neben der dazugehörigen PZN aut-idem angekreuzt und zudem handschriftlich vermerkt, dass kein Reimport gewünscht sei. Auf einem Begleitzettel mit Praxisstempel und Unterschrift hatte er zudem therapeutisch begründet, warum kein Austausch gewünscht sei. Die Apothekerin hielt sich an den Arztwillen und gab das verordnete Medikament entsprechend ab. Auf das Rezept druckte sie das Sonderkennzeichen für pharmazeutische Bedenken.

Zu Recht, wie das LSG nun entschied. Da es sich beim vom Arzt verordneten Präparat bereits um ein Importarzneimittel gehandelt habe, sei § 129 Absatz 1 Sätze 2 und 3 SGB V, die die Austauschbarkeit regeln, nicht anwendbar. Zudem habe die Apothekerin die unter die Therapiehoheit fallende ärztliche Vorgabe nicht infrage stellen können. Darüber hinaus trage der Arzt mit der Verordnung das Risiko der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Apotheke müsse dieser Verordnung zwingend entsprechen, so die Richter des LSG.

Die Vorinstanz hatte argumentiert, auch für Importarzneimittel gelte nach §129 Absatz 1 Satz 8, SGB V das Substitutionsgebot §129 Absatz 1 Satz 3.

»Wir freuen uns, dass der überwiegend positive Ausgang des Verfahrens die ärztliche Verordnungshoheit sowie das Vertrauen der Apothekerinnen und Apotheker in diese nachhaltig stärkt«, so Rechtsanwalt Fabian Virkus, der die Treuhand vor Gericht vertreten hat.

Virkus zufolge verzichten beide Seiten auf Revision. Das Urteil ist somit rechtskräftig.