Vergiftungen mit Pflanzen: Beratung und Hilfedurch den Apotheker (I)

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Vergiftungen mit Pflanzen: Beratung und Hilfe durch den Apotheker (I)

Der Apotheker ist aufgrund seiner Ausbildung erster und wichtigster Ansprechpartner bei akuten Vergiftungen mit Pflanzen. Er berät den behandelnden Arzt, indem er die Pflanzen identifiziert und Informationen zu Art und Wirkung der aufgenommenen Gifte weiterleitet. Aber brauchen wir angesichts ausgezeichneter Monographien, erschöpfender Datenbanken und eines bundesweiten Netzes von Vergiftungszentralen mit 24-Stunden-Dienst überhaupt einen weiteren Berater?

Eindeutig ja, denn die Kette von der Intoxikation bis zur stationären oder ambulanten Behandlung, vom Vergiftungsverdacht bis zum Anruf bei der Vergiftungszentrale oder Rettungsleitstelle weist eine wesentliche Schwachstelle auf. Eine telefonische Beratung durch den Notarzt oder die Vergiftungszentrale muß sich meistens auf mündliche Angaben eines medizinischen und botanischen Laien stützen. Dem Sachverständigen liegt die als Auslöser vermutete Pflanze nicht vor. Rückläufige Botanik-Kenntnisse in der Bevölkerung erschweren die Situation.

Bei Verdachtsfällen kann deshalb die kritische Beratung des Apothekers im Vorfeld eines Arztkontaktes wertvolle Dienste leisten. Im Gegensatz zu Ärzten, Toxikologen und Laienhelfer, wie Biologen, Gärtnern oder Lehrern, kennt der Pharmazeut die Inhaltsstoffe und kann beurteilen, ob die Aufnahme der ganzen Pflanze oder eines Pflanzenteils tatsächlich ein Risiko birgt.

Wie bei anderen Notfallsituationen ist auch bei Vergiftungen eine sachgerechte Laienhilfe entscheidend. Auch hier kann der Apotheker an der Durchführung wichtiger Erstmaßnahmen beteiligt sein. Von lebensrettenden Maßnahmen (bei Bewußtlosen das Kontrollieren und Freihalten der Atemwege, stabile Seitenlage, eventuell Atemspende oder Herzdruckmassage) abgesehen, ist die Behandlung von Vergiftungen jedoch Aufgabe des Arztes. Da die unkritische oder fehlerhafte Anwendung von Antidoten und resorptionsverhindernden Maßnahmen auch Risiken birgt, sollte der Arzt die Indikation stellen und erforderliche Maßnahmen durchführen oder überwachen.

Aufgaben des Laienhelfers sind es, die Notfallsituation als solche zu erkennen, durch sachgerechte Notfallmeldung qualifizierte Helfer herbeizuholen und bis zum Eintreffen der qualifizierten Helfer lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen.

Im speziellen Fall einer Vergiftung heißt das:

• Lebensrettende Maßnahmen - Erste Hilfe (Wie ist der Zustand des Patienten?), Abschätzung des Risikos ( Was wurde aufgenommen? Wieviel? Wann? Von wem?)
• Giftnotruf (Rücksprache mit der Vergiftungszentrale, bei Bedarf Notarzt rufen, Krankentransport veranlassen)
• Betreuung des Betroffenen (Zusprache, Beruhigung)
• Asservate sicherstellen

Lebensrettende Sofortmaßnahmen

Jedermann ist bei Unfällen zur Hilfeleistung verpflichtet (§ 323c StGB). Lebensrettende Sofortmaßnahmen sollten deshalb jedem vertraut sein. Vielfach sind die Kenntnisse jedoch unzureichend. Um eine bestehende Lebensgefahr zu erkennen, muß der Laienhelfer überprüfen, inwieweit Vitalfunktionen gestört oder ausgefallen sind: Ist der Patient ansprechbar, bewußtseinsgetrübt oder bewußtlos? Reagiert er auf äußere Reize (Ansprache, Rütteln et cetera)? Sofern die Atmung und die Herz-Kreislauf-Funktion unbeeinträchtigt sind, müssen Bewußtseinsgetrübte oder bewußtlose Patienten in stabile Seitenlage gebracht werden.

Um einen eventuellen Atemstillstand festzustellen muß auf ein Heben und Senken des Brustkorbes geachtet werden. Der Ersthelfer kann aber auch einen Spiegel zu Hilfe nehmen. Auch die Blaufärbung von Lippen, Ohrläppchen oder Fingerspitzen deutet auf Atemstillstand hin. Atmet das Opfer nicht, ist zur Vermeidung eines Herzstillstands und Hirntods eine Atemspende erforderlich.

Auch die Herz-Kreislauf-Funktionen müssen überprüft werden. Ist der Puls tastbar? Wie ist seine Frequenz (Bradykardie, Tachykardie) und Qualität (regelmäßig, Extrasystolen, schwach, nur herznah tastbar)? Ist die periphere Durchblutung normal oder auffällig gestört (Blässe, Temperatur)? Bei Herzstillstand muß der Ersthelfer zusätzlich zur Atemspende mit Herzdruckmassage die Blutzirkulation aufrechterhalten.

Risikoabschätzung

Pflanzenvergiftungen mit lebensbedrohlicher Problematik sind erfreulicherweise selten. Der Verdacht einer Ingestion giftiger oder giftverdächtiger Pflanzenteile ergibt sich für Eltern oder Angehörige meist aufgrund von Beobachtungen, einer Befragung des Betroffenen oder Dritter beziehungsweise aufgrund der einsetzenden Symptomatik (Übelkeit, Bauchschmerzen, Müdigkeit et cetera). Um das bestehende Risiko abschätzen zu können, müssen einige Fragen geklärt werden.

Zum Bestimmen von unbekanntem Pflanzenmaterial sind unterschiedliche Vorgehensweisen möglich: Auf konservativem Weg wird man eines der für unser Gebiet gebräuchlichen Bestimmungsbücher mit Schlüsseln verwenden. Grundsätzlich unterscheidet man dabei dichotome und synoptische Schlüssel. Bei den weit verbreiteten dichotomen Schlüsseln erfolgt die Pflanzenbestimmung mittels Ja-Nein-Fragen. Empfehlenswerte Fachbücher sind Schmeil O., Fittchen, J.: Flora von Deutschland und seinen angrenzenden Gebieten sowie Rothmaler, W.: Exkursionsflora von Deutschland, Band II . Ersteres ist etwas kompakter, das Werk von Rothmaler wird dafür durch einen dritten Band mit Strichzeichnungen ergänzt, der die wichtigsten Merkmale hervorhebt.

Nachteilig ist, daß das Arbeiten mit einem Schlüssel bei der Bestimmung von Giftpflanzen auch bei erfahrenen Benutzer lange dauert. Deshalb bietet sich hier die Verwendung von Bestimmungsbüchern an, die keine Schlüssel sondern Abbildungen enthalten. Mit Lauber & Wegner: Flora der Schweiz liegt für unser Gebiet ein nahezu vollständiges Werk vor, das auch aufgrund seiner hervorragenden Abbildungen uneingeschränkt empfohlen werden kann. Bei der Giftpflanzenbestimmung sind ferner Bücher hilfreich, die vor allem Frucht- und Blattmerkmale beschreiben. Sehr aussagekräftige Abbildungen enthält auch das Giftpflanzenbuch von Frohne und Pfänder. Allerdings gilt hier, wie bei anderen Fachbüchern, daß nur giftige Pflanzen abgebildet sind und bei Aufnahme ungiftiger Gewächse das Material nicht identifiziert werden kann.

Liegt die fragliche Pflanze nicht vollständig vor oder sind die Pflanzenteile beschädigt, ist eine mikroskopische Bestimmung nötig. Das Identifizieren von Früchten anhand mikroskopischer Merkmale sollte geübt werden. Liegt kein Pflanzenmaterial vor oder erfolgt die Beratung per Telefon, sollte der Apotheker seine Fragen so stellen, daß auch der Laie antworten kann. Bei einer möglichen Vergiftungen mit einer Frucht könnten deshalb folgenden Fragen gestellt werden:

• Wie sieht die Frucht aus? Wie eine Kirsche oder eine Johannisbeere? Gibt es Vergleiche, an denen sich der Laie orientieren kann?
• Wie ist die Größe, Farbe und Beschaffenheit der Frucht? Ist sie saftig oder faserig? Wie viele Kerne hat sie? Gibt es sonstige Merkmale?
• Welchen Fruchtstand hat sie? Wie Trauben, oder einzeln wie eine Stachelbeere?
• Wie sieht die Pflanzen aus, an der die Früchte hingen? Wie hoch ist sie? Ist es ein Baum, ein Strauch, ein Kraut oder eine Kletterpflanze?
• Wo wächst die Pflanze? (Ist der Standort in der Nähe, kann dieser gegebenenfalls aufgesucht werden)

Falls telefonisch keine eindeutige Bestimmung möglich ist, sollte der Apotheker fragen, ob Personen in der Nähe sind, die über botanische Kenntnisse verfügen (Gärtner, Biologen, Lehrer) und bei der Bestimmung behilflich sein könnten.

Giftnotruf und Notfallmeldung

Bundesweit werden 17 Giftinformationszentren unterhalten, die mit Ausnahme der Einrichtung in Papenburg/Ems jeweils rund um die Uhr besetzt sind. Die bundeseinheitliche Giftnotruf-Nummer Vorwahl/19240 wurde bislang in den Bundesländern Baden-Württemberg (Freiburg), Bayern (München), Berlin und Brandenburg (Berlin), Bremen, Hamburg, Schleswig Holstein und Niedersachsen (Göttingen), Hessen und Rheinland-Pfalz (Mainz) sowie Saarland (Homburg/Saar) eingerichtet. Mit individueller Nummer erreicht man die Giftinformationszentren in Erfurt (zuständig für Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen), Bonn (zuständig für Nordrhein-Westfalen) sowie Berlin, Nürnberg, Braunschweig, Bremen, Kassel, Kiel, Mönchengladbach, Münster, Nürnberg und Papenburg.

Die momentanen Beschwerden des Patienten sollen möglichst genau geschildert werden:

• Wann haben die Beschwerden eingesetzt?
• Hat sich die Intensität verstärkt/abgeschwächt?
• Hat der Patient erbrochen oder ist ihm übel?
• Ist das Bewußtsein normal, getrübt oder ist der Patient bewußtlos?
• Wie ist die Atmung? (normal, gestört, Atemstillstand).
• Wie ist die Herz-Kreislauffunktion?
• Sonstige Auffälligkeiten?
• (Farbe und Temperatur der Haut, Hautausschläge)
• Pupillengröße (normal, erweitert, verengt)
• Drüsensekretion (Tränenfluß, Schweiß- und Speicheldrüsen) gesteigert oder vermindert?

Die Giftinformationszentrale spricht auf der Grundlage der geschilderten Sachverhalte Empfehlungen zu den erforderlichen Maßnahmen aus und bewertet deren Dringlichkeit. Es kann erforderlich sein, den Patienten weiter zu beobachten und bei einer Änderung der Situation erneut anzurufen. Mitunter bedarf es einer weiteren Abklärung durch den Hausarzt. In dringenden Fällen muß umgehend der Notarzt oder Rettungsdienst verständigt werden.

Auch die Notfallmeldung beim Rettungsdienst (örtliche Rettungsleitstelle: 19222, Polizei: 110, Feuerwehr: 112) muß nach einem festen Meldeschema erfolgen, um eine zügige, angemessene und effektive Hilfe zu gewährleisten. In Großstädten werden die Rettungsdienste vielfach über die Einsatzzentralen der Berufsfeuerwehr koordiniert.

Krankentransport

Von Bagatellfällen abgesehen, bei denen jegliche ernste Erkrankung oder mögliche Komplikationen sicher ausgeschlossen werden können, sollte ein Krankentransport grundsätzlich nicht im privaten Pkw oder in einem Taxi durchgeführt werden. Gerade der bewußtlose oder bewußtseinsgetrübte Patient ist in erhöhtem Maße gefährdet (Schleudertrauma, Aspiration). Bei plötzlich einsetzenden Komplikationen kann nicht sachgerecht eingegriffen werden. Der Fahrer des Privat-Pkw kann darüber hinaus für vermeidbare Folgen seines Handelns haftbar gemacht werden.

Resorptionsverhinderung und Antidote

Die Antidot-Therapie von Vergiftungen ist Sache des Arztes oder der behandelnden Klinik. Außer Medizinalkohle als Suspension und der Gabe von reichlich Flüssigkeit (keine Milch) ist eine Antidotgabe durch den Laienhelfer wegen der damit verbundenen Risiken abzulehnen. Das gilt besonders für das früher propagierte forcierte Erbrechen. Unter Beachtung der Gegenanzeigen (Bewußtlosigkeit, Bewußtseinstrübung) sind solche Methoden nur dann zu vertreten, wenn der Notarzt oder Rettungsdienst im Rahmen einer lebensbedrohlichen Intoxikation nicht schnell genug kommen.

Ein universell einsetzbares und auch in Laienhand unbedenkliches Antidot ist Aktivkohle. Sie dient als breit einsetzbares Adsorbens zur lokalen Entgiftung von noch nicht resorbierten Arzneistoffen, Giften oder Chemikalien im Magen-Darm-Trakt. Am besten werden undissoziierte Salze sowie schlecht wasserlösliche Verbindungen adsorbiert. Bei ionogenen Arzneistoffen kann die Bindung durch neutralisierende Zusätze verbessert werden (bei Vergiftungen mit organischen Basen Neutralisation des Mageninhalts mit Magnesiumoxid). Durch die Anhebung des Magen-pH sinkt die Löslichkeit von Schwermetallsalzen.

Eine wiederholte Anwendung von Aktivkohle ist sinnvoll, weil dann die Elimination bereits resorbierter Giftstoffe beschleunigt werden kann. Beispielsweise bei Stoffen, die einem enterohepatischem Kreislauf unterliegen, aus dem Blut in das Darmlumen diffundieren oder aktiv sezerniert werden.

Aktivkohle wird nach peroraler Gabe nicht resorbiert und unterliegt keiner Verstoffwechselung. Die Elimination erfolgt in unveränderter Form über die Faezes. Zweckmäßigerweise werden fertige Aktivkohle-Suspensionen oder eine frisch bereitete Suspension des Kohlepulvers eingesetzt. Der Wirkungsgrad von Kohle-Compretten® ist dagegen deutlich schlechter. Darüber hinaus kostet die ambulante Zubereitung einer Suspension aus Kohle-Compretten® viel Zeit und die erforderlichen Dosierungen können kaum erreicht werden. Das Verhältnis von Aktivkohle zu adsorbierendem Giftstoff sollte mindestens 10:1 betragen.

Die empfohlene Einzeldosis beträgt bei Erwachsenen 30 bis 100 g, bei Kindern 15-30 g (1-2 g pro Kilogramm Körpergewicht). Die Kohle soll als hinreichend stark verdünnte Suspension (mindestens 250 ml pro 20 bis 30 g Kohle) angewandt werden. Es gibt keine Maximaldosis. Die Einnahme muß in alle zwei bis sechs Stunden wiederholt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Wird Aktivkohle-haltiger Mageninhalt erbrochen und aspiriert, kann es zu einer Aspirations-Pneumonie mit schwerer alveolärer Reizung, fortschreitender respiratorischer Insuffizienz und in schweren Fällen zum Tod durch Atemwegsobstruktion kommen. Das Risiko für diese Nebenwirkung ist nach vorangegangener Verabfolgung eines Emetikums erhöht. Erbrechen ritt bei 10 bis 15 Prozent der mit Aktivkohle (beziehungsweise Aktivkohle plus Laxantien, Aktivkohle plus Magenspülung) behandelten Patienten ein. Das Risiko ist bei Kindern erhöht, wenn nach der Aktivkohle-Suspension große Mengen an Flüssigkeit zugeführt werden.

Vorsichtsmaßnahmen und Risiken

Bei Vergiftungen mit Säuren, Laugen oder organischen Lösungsmitteln muß bedacht werden, daß Aktivkohle Erbrechen auslösen kann. Viele anorganische Säuren oder Laugen werden von Aktivkohle nur unzureichend adsorbiert. Eine endoskopische Beurteilung von Läsionen im Bereich von Ösophagus, Magen und Darm wird durch Kohle erschwert. Auch wenn keine entsprechenden Untersuchungen oder Berichte vorliegen, gilt der Aktivkohle-Einsatz während der Schwangerschaft als sicher.

Nahrungsbestandteile können das Absorptionsvermögen von Aktivkohle herabsetzen. Die gleichzeitige oder zeitversetzte Gabe salinischer (Natriumsulfat, Magnesiumsulfat) oder osmotisch wirksamer Laxantien (Lactulose, Sorbitol) ist im Sinne einer rascheren Dekorporierung adsorbierter Giftstoffe sinnvoll. Die Wirksamkeit von Aktivkohle wird hierdurch in der Regel nur geringfügig vermindert. Das Ausmaß der Interaktion ist aber abhängig von dem zu adsorbierenden Fremdstoff (Warfarin: <1Prozent, Paracetamol: 8 bis 10 Prozent, Metoclopramid: 15 bis 30 Prozent).

Die gleichzeitige Gabe von Ipecac-Sirup und Aktivkohle ist nicht sinnvoll, da die Alkaloide zum Teil adsorbiert und dadurch inaktiviert werden können. Zur Darmspülung genutzte Stoffe wie PEG können an Aktivkohle adsorbierte Giftstoffe kompetitiv verdrängen.

Detaillierte Informationen zu vergiftungsrelevanten Pflanzen lesen Sie im zweiten Teil unserer Titelgeschichte in PZ 28.

PZ-Titelbeitrag von Markus Veit, Würzburg, Eric Martin, Marktheidenfeld

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