Stigmatisierung sehen und vermeiden |
 |  | Martina Hahn |
| | Frank Jacobi |
| | Naomi-Pua’nani Jiménez |
| | Sibylle C. Roll |
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31.03.2024 08:00 Uhr |
Möglichst gute Gesundheit ist ein hohes Ziel. Heilberufler können viel dazu beitragen, wenn sie alle Patienten gleichermaßen gut betreuen. / Foto: Adobe Stock/Nelos
Psychische Erkrankungen haben in den letzten Jahren im Versorgungsgeschehen deutlich zugenommen. Entsprechend häufig werden auch Psychopharmaka verordnet und in der Apotheke abgegeben. Der Gang in die Apotheke kann für Patienten unangenehm sein und eine Hürde für die Rezepteinlösung darstellen.
Apotheker können einerseits adhärenzfördernd einwirken, aber auch genau das Gegenteil bewirken, wenn es zu einer Stigmatisierung kommt. Eine fehlende Beratung bei der Abgabe und ein zuweilen »peinliches Schweigen« lassen auf die Haltung des Heilberuflers schließen. Auch aus diesem Grund werden Medikamente, die eher mit einer Furcht vor Stigmatisierung einhergehen, oft über Online-Apotheken bestellt.
Auch Stations- und Krankenhausapotheker sowie klinische Pharmazeuten können in Visitensituationen oder bei Gesprächen stigmatisieren. Selbst Personen, die in der psychiatrischen Versorgung tätig sind, sind trotz Berufserfahrung – in der Regel ohne böse Absicht – dafür anfällig, ausgrenzende Verhaltensweisen gegenüber Betroffenen zu zeigen.
Aufgrund der Folgen der Stigmatisierung von psychisch Erkrankten wird diese auch als »zweite Krankheit« bezeichnet (1). Durch ein sogenanntes »Overshadowing« kommt es zudem zu einer erhöhten Mortalität und Morbidität durch somatische Erkrankungen. Das bedeutet: Die psychische Erkrankung findet Beachtung und wird behandelt, aber körperliche Erkrankungen bleiben dahinter »im Dunkeln«.
Welchen Stigmatisierungstendenzen unterliegen Heiberuflerinnen und Heilberufler, obwohl sie es eigentlich besser wissen müssten, und wie erkennt man das? Was können und müssen sie besser machen, um erkrankten Menschen besser helfen zu können?
Foto: Getty Images/Maria Stavreva
»Stigma« hatte ursprünglich die Bedeutung eines Zeichens oder Brandmals (2). Stigmatisierung bezieht sich darauf, dass Menschen durch Zuschreibungen von Merkmalen und Eigenschaften in Kategorien eingeordnet und diskreditiert werden (3). Dies führt zu diversen negativen Folgen für Betroffene, da ihnen gesellschaftlich negativ bewertete Merkmale zugeschrieben werden, die sie vermeintlich von der Mehrheit unterscheiden. Zu den Folgen zählen Einbußen von Selbstwert und gesellschaftlicher Teilhabe, weniger Chancen für adäquate Behandlung und Recovery (»Erholung, Genesung«), schlechtere Behandlung von somatischen Erkrankungen, zum Beispiel Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen und Zahnproblemen, sowie erhöhte Sterblichkeitsraten (4).
Nach dem Mental Illness Stigma Framework (MISF) (5) funktioniert direkte Stigmatisierung durch Diskriminierung, Stereotype und Vorurteile.
Sexuelle Gesundheit: Personen, die bestimmte sexuell übertragbare Krankheiten haben, werden oft stigmatisiert. Dies kann dazu führen, dass sie sich aus Scham nicht um ihre Gesundheit kümmern, erhebliche Spätfolgen erleiden und die Verbreitung von Krankheiten begünstigen.
Adipositas und Körperbild, Hauterkrankungen: Menschen mit Adipositas oder Hauterkrankungen werden oft abgewertet und diskriminiert. Das führt zu unzureichender Unterstützung und Demoralisierung bei der Gewichtsabnahme oder mangelnder Prävention von Begleiterkrankungen.
Alkohol- und Drogenabhängigkeit: Personen mit Suchtproblemen stoßen auf Ablehnung und Geringschätzung, was sie davon abhalten kann, Unterstützung durch Behandlung und Rehabilitation zu suchen.
Menschen mit psychischen Erkrankungen oder Suchtproblemen sind häufig Vorurteilen und Diskriminierung ausgesetzt… / Foto: Getty Images/Catherine McQueen
Psychische Erkrankungen: Psychisch erkrankte Menschen werden im Alltag oft mit Vorurteilen konfrontiert, die mit Mangel an Empathie und Verständnis einhergehen. Dies kann zu Ablehnung und Ausgrenzung durch andere und einem Gefühl der Unzulänglichkeit und Scham bei sich selbst führen. Körperliche Erkrankungen werden seltener erkannt und daher nicht adäquat behandelt.
Die Stigmatisierung von Menschen mit psychischen Erkrankungen erfolgt zum Beispiel durch abfällige Bemerkungen zu einem Medikament oder einer Medikamentengruppe. Der Betroffene fühlt sich »anders«, abgelehnt und verurteilt, weil er dieses Medikament nehmen muss und es ihm darunter sogar besser oder gut geht.
…Viele ziehen sich zurück und nehmen keine professionelle Hilfe in Anspruch. / Foto: Getty Images/ZzzVuk
Darüber hinaus gehören Menschen mit psychischen Erkrankungen häufig zu denjenigen, die sich selbst stigmatisieren, in dem sie den Vorurteilen und Stereotypen der Gesellschaft zustimmen (5). Dies wird begünstigt durch eine antizipierte Stigmatisierung (6). Es bedeutet, dass eine Person erwartet, in der Zukunft von Stereotypen, Vorurteilen oder Diskriminierung betroffen zu sein.
Wenn Menschen ihre Erkrankungen aufgrund von antizipierter oder erfahrener Stigmatisierung verschweigen oder Medikamente wie Psychopharmaka oder Drogen-Substitutionsmittel in der Medikationsanalyse bewusst nicht nennen, kann das sehr schwerwiegende Folgen haben. Fehlende oder falsche Behandlung und Beratung können zu einer erhöhten Mortalität beitragen.
Was können wir nun besser machen? Auch wenn Veränderungen innerhalb eines ganzen Systems Zeit benötigen, können bereits kleine individuelle Maßnahmen zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung von Menschen mit psychischen und anderen Erkrankungen führen (7).
Man sollte sich nicht vom Ausmaß des Problems entmutigen lassen. Heilberufler und jedes Apothekenteam können selbst viel tun, um Anti-Stigma-Kompetenz zu entwickeln. Diese setzt sich aus den drei Bereichen zusammen: Wissen, Haltungen und Verhalten (8).
Hier sind die Aspekte Stigmatheorie, Recovery und die Bedeutung des Stigmas für Betroffene relevant.
Sich selbst beim Stigmatisieren zu erwischen, löst häufig Schuldgefühle aus, die wiederum Abwehrmechanismen hervorrufen können, die daran hindern, die Situation klar zu betrachten und etwas zu verändern. Hier kann es entlastend sein zu wissen, wie es dazu kommen kann, denn eine Tendenz zum Stigmatisieren ist zunächst einmal durchaus typisch für uns Menschen. Nach dem Prinzip der kognitiven Ökonomie tendieren Menschen zur Vereinfachung dazu, in Kategorien (»Schubladen«) zu denken.
Aus sozialpsychologischer Sicht führen Menschen ständig soziale Vergleiche durch und orientieren sich an sozialen Normen. Wenn andere Menschen von Erwartungen abweichen, stellt dies eine Bedrohung von Identität dar. Abwertung und Distanz zur Aufrechterhaltung des Selbstwerts und Betonung des eigenen Normalseins führen zur Stigmatisierung. Auch kann Diskriminierung dazu dienen, eigenen Ärger und Unzufriedenheit durch Ausagieren an anderen zu kanalisieren.
Eine Herausforderung für Heilberufler besteht darin, dass man betroffene Menschen eher in Akutphasen ihrer psychischen Erkrankung sieht. Dies führt schnell zu der kognitiven Verzerrung, dass man nur die krankheitsbedingten Beeinträchtigungen wahrnimmt und übersehen kann, wie es vielen dieser Menschen in früheren oder späteren Phasen deutlich besser ging oder geht und sie dann auch nicht (mehr) auf Medikation angewiesen sind. Und wenn man nur auf Krankheitsstatus und Hilfebedarf achtet, kann man die Perspektive der Selbstbestimmtheit aus dem Blick verlieren: In der sogenannten Recovery-Bewegung geht man davon aus, dass jeder Mensch das Potenzial zur Genesung hat, grundsätzlich eigenverantwortlich handeln kann und an Entscheidungen beteiligt sein sollte, die ihn betreffen, da er selbst am besten weiß, was für ihn hilfreich ist.
Die Bedeutung und die Folgen von Diskriminierung für Betroffene zu kennen, sollte daher zur Grundausbildung von in der Gesundheitsversorgung tätigen Personen gehören. Schließlich gibt es seit 2006 in Deutschland ein allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (9). Neben den direkten Wirkungen auf die Gesundheit hat Ausgrenzung auch gesellschaftliche Folgen: Es kommt zu Benachteiligung bei der Wohnungssuche, verminderten Chancen am Arbeitsmarkt, erhöhter finanzieller Not, einer höheren Wahrscheinlichkeit, Opfer von Gewaltverbrechen zu werden, und eingeschränkten Möglichkeiten zur Versicherung.
Egal welches Gesundheitsproblem die Patientin hat: Aufmerksames vorurteilsfreies Zuhören hilft in der pharmazeutischen Beratung. / Foto: Getty Images/FatCamera
Ein Beispiel aus der Praxis: Ein depressiv erkrankter Mann kommt in die Apotheke und bittet um eine Beratung. Er ist sich unsicher, ob er das Citalopram-Rezept vom Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie einlösen soll. Er plage sich mit lebensmüden Gedanken. Der Arzt habe gesagt, er müsse das Medikament nehmen oder in eine Klinik gehen. Beides mache ihm große Angst und er glaube nicht, dass ihm geholfen werden könne. Wie kann das Apothekenteam gut reagieren?
Suizidgedanken und -impulse sind ein sehr häufiges Symptom bei Depression und machen diese zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Menschen mit schwerer Depression erleben nicht nur großes Leid, sondern haben krankheitsbedingt auch jegliche Hoffnung verloren. Sie glauben nicht daran, dass man ihnen helfen kann und sich ihr Zustand je wieder bessert. Daraus kann der Wunsch entstehen, nicht mehr leben zu wollen. Gerade jetzt ist es wichtig, den Patienten sachliche Informationen zu geben. Das Apothekenteam könnte zum Beispiel sagen: »Antidepressiva können Ihren Zustand verbessern. Sie wirken nach etwa 14 Tagen. Wenn die Suizidgedanken drängender werden, sollten Sie sich an Ihren Arzt wenden. Am Wochenende und nachts können Sie die nahegelegene psychiatrische Klinik anrufen. Dort wird man Ihnen helfen.«
Der Gesprächsleitfaden »Suizidale Menschen in der Apotheke – Warnzeichen erkennen und reagieren« steht im Internet zum Download bereit (www.ABDA.de/fuer-apotheker/qualitaetssicherung/leitlinien/leitlinien-und-arbeitshilfen). Die Leitlinien der Fachgesellschaften (www.awmf.org) bieten zudem umfangreiche Informationsmöglichkeiten zur Epidemiologie, Ätiologie, Symptomatik und Behandlung. Schulungsangebote der Apothekerkammern können das Wissen wirksam erweitern.
Haben Sie das Gefühl, dass Sie nicht mehr weiterleben möchten oder denken Sie daran, Ihrem Leben selbst ein Ende zu setzen? Reden hilft und entlastet. Die Telefonseelsorge hat langjährige Erfahrung in der Beratung von Menschen in suizidalen Krisen und bietet Ihnen Hilfe und Beratung rund um die Uhr am Telefon (kostenfrei) sowie online per Mail und Chat an. Rufen Sie an unter den Telefonnummern 0800/1110111 und 0800/1110222 oder melden Sie sich unter www.telefonseelsorge.de. Die Beratung erfolgt anonym.
Auch hier sind drei Aspekte relevant: Reflexion der eigenen Rolle, Akzeptanz und Empathie.
Zur Reflexion der eigenen heilberuflichen Rolle ist es hilfreich, anhand der drei Komponenten der Stigmatisierung zu überprüfen, ob man sich oder andere selbst schon in solchen Situationen gefunden hat. Die Tabelle zeigt einige Beispiele.
| Aspekt der Stigmatisierung | Beispiele |
|---|---|
| Diskriminierung | Menschen wurden benachteiligt, zum Beispiel bei der Beratung.Betroffenen wurde mitgeteilt, dass sie im Leben nicht viel erreichen können. Patienten wurden weniger ernst genommen oder nicht beraten. Blutdruck- oder Blutzuckermessung oder eine Impfung wurden nicht angeboten. |
| Stereotype | Misstrauen gegenüber PatientenMan ist davon ausgegangen, dass Betroffene grundsätzlich besonders abhängig von Betreuungspersonen sind (und beispielsweise nichts selbst entscheiden könnten) oder dass sie Schwierigkeiten aufgrund von Charakterschwäche haben.Man ist davon ausgegangen, dass die Patienten ihre Medikamente sowieso nicht einnehmen. |
| Vorurteile | Genervtheit, Patienten mit bestimmter Diagnose zu beratenAngst, mit Betroffenen zu arbeiten, oder Mitleid mit ihnenBedenken, durch Nachfragen zu Suizidgedanken den Patienten in den Suizid zu treiben |
Zum Bereich der Empathie und Akzeptanz kann es hilfreich sein zu erfahren, was sich Betroffene selbst wünschen. Eine Fokusgruppe hat Wünsche zusammengestellt, wie Betroffene gerne von Heilberuflern behandelt werden möchten (10). Hier ein Auszug aus dem Manual (in direkter Ansprache formuliert):
Ein an Schizophrenie erkrankter Mensch möchte ein Rezept über Flupentixol in der Apotheke einlösen. Der Apotheker sieht, dass es aktuell nicht lieferbar ist, und bemerkt hierzu lediglich: »Es ist nicht lieferbar, bitte gehen Sie zu Ihrem Arzt, damit er etwas anderes aufschreibt.« Dies ist im Alltag sicherlich nicht böse gemeint – aber ein zusätzliches Unterstützungsangebot wäre möglicherweise hilfreich, denn es ist ja sehr wichtig, dass es nicht aufgrund von Unterbrechung der Medikation zur Exazerbation einer Psychose kommt. Ein konkretes Angebot könnte zum Beispiel so aussehen: »Das Medikament ist gerade nicht lieferbar. Haben Sie noch einen Vorrat zu Hause, bis wann reichen die Tabletten noch? Soll ich mich mit Ihrem Psychiater in Verbindung setzen oder darf ich für Sie in der Nachbarapotheke nachfragen, ob dort noch eine Packung verfügbar ist?« Der Patient nimmt das Angebot dankbar an und tatsächlich ist noch eine Packung in der Nachbarapotheke verfügbar. Ein Botendienst bringt das Medikament und der Patient kann die Medikation weiterhin einnehmen.
Beim Verhalten sind insbesondere Zivilcourage, bewusste Konfliktbearbeitung und sensibler Sprachgebrauch relevant.
Zivilcourage bedeutet nicht nur, sich einzumischen, wenn jemand ungerecht behandelt wird. Es kann auch etwas bewirken, das Thema Stigmatisierung mit Kollegen zu besprechen. Dies fördert die Aufmerksamkeit und kann auch entlastend wirken.
Für eine bewusste Konfliktbearbeitung ist es hilfreich, in Konfliktsituationen die individuelle Situation zu betrachten und die eigenen Anteile am Konflikt zu klären. Jeder sollte sich fragen, ob seine Annahmen aufgrund von Erfahrungen mit der Person oder aufgrund von Stereotypen zu ihren Diagnosen stattfinden.
Das Apothekenteam sollte nicht nur fachliche Probleme, sondern auch schwierige Beratungssituationen miteinander besprechen. Wichtig ist es, auf Diskriminierung von Patienten zu achten und Lösungen zu suchen. / Foto: Getty Images/Abraham Gonzalez Fernandez
Ein Beispiel aus der Praxis: Eine an Borderline erkrankte Patientin muss lange warten und läuft unruhig in der Offizin umher, bis sie an der Reihe ist. Sie möchte ein Rezept einlösen, aber das Medikament ist nicht lieferbar. Die Apothekerin hat sich von der Angespanntheit der Patientin verunsichern lassen und reagiert ihrerseits etwas gereizt, woraufhin die Patientin die Apotheke wutschnaubend verlässt.
Wie kann man es besser machen? Da die Patientin sehr angespannt war, kann man andere Kunden fragen, ob es okay ist, wenn man sie vorher drannimmt. Auch wenn andere Kunden dies nicht gestatten, hat die Patientin das Gefühl, dass man gesehen hat, dass es ihr in der Situation nicht gut geht. Dies kann die Anspannung reduzieren. Die Apothekerin kann bei der Begrüßung auch sagen: »Ich sehe, dass Sie sehr angespannt sind, es tut mir leid, dass sie länger warten mussten. Lassen Sie mich schauen, ob ich das Medikament vorrätig habe. Leider sehe ich, dass es aktuell nicht lieferbar ist. Ich versuche, das Medikament für Sie zu organisieren, oder suche eine Alternative mit dem Arzt. Ich melde mich dann telefonisch bei Ihnen.« Die Patientin nimmt das Angebot dankend an und holt die Medikation am nächsten Tag in der Apotheke ab.
Projekte wie das PSY-KOMO-Projekt (www.psy-komo.de) fördern die Entstigmatisierung psychisch erkrankter Menschen im Gesundheitssystem. Wenn Apothekenteams auch mit auf körperliche Erkrankungen achten und zum Beispiel eine sporadische Blutdruck- oder Blutzuckermessung in der Apotheke anbieten, kann dies zu einer besseren Gesundheit und damit einer höheren Lebenserwartung der Patienten beitragen. Das gilt natürlich auch für andere Erkrankungen, die Stigmata unterliegen.
Wichtig ist es, im Team gegenseitig darauf zu achten und Diskriminierung rückzumelden, Lösungen zu suchen und sich stetig zu verbessern. Heilberufler können viel für ihre Patienten erreichen, wenn sie an den eigenen Stigmatisierungs-Tendenzen und Vorurteilen arbeiten.
Martina Hahn ist Fachapothekerin für Klinische Pharmazie. Derzeit arbeitet sie in der psychiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Frankfurt und der Klinik für psychische Gesundheit am varisano Klinikum Frankfurt Höchst als Klinische Pharmazeutin. Sie ist seit 2021 Professorin in Klinischer Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg.
Frank Jacobi ist Psychologischer Psychotherapeut (Fachkunde Verhaltenstherapie) und hat sich 2008 habilitiert. Seit 2010 ist er als Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Psychologischen Hochschule Berlin tätig. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen die Psychotherapie, körperliche Gesundheit bei Menschen mit psychischen Erkrankungen, Epidemiologie und Versorgungsforschung.
Naomi-Pua’nani Jiménez ist Psychotherapeutin in Ausbildung (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) und seit 2021 Wissenschaftliche Mitarbeiterin im Drittmittelprojekt PSY-KOMO. Ihre Schwerpunkte sind Versorgungsforschung und Gesundheitsförderung bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, Psychotherapieforschung sowie Trainingskonzeption und -evaluation.
Sibylle C. Roll ist Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mit Zusatzbezeichnung Suchtmedizin und als Dozentin an mehreren Ausbildungsinstituten und Universitäten tätig. Sie ist Professorin für Klinische Pharmazie am College of Pharmacy der Universität Florida. Professor Roll ist seit November 2020 Chefärztin der Klinik für psychische Gesundheit am varisano Klinikum Frankfurt Höchst.
