Psychopharmaka bei Demenz richtig einsetzen

Wahn, Halluzinationen, Unruhe, Erregung, Apathie, Schlafstörungen: Verhaltensstörungen sind bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz häufig. In der EPYLOGE-Studie untersuchten Wissenschaftler der TU München 200 demenzkranke Patienten zu Hause und in Heimen und erfassten standardisiert Verhaltensauffälligkeiten (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD). Ihr Ergebnis: Mehr als 70 Prozent litten an BPSD.

40 Prozent bekamen Psychopharmaka, vor allem Antipsychotika, berichtete Dr. Julia Hartmann vom Zentrum für kognitive Störungen an der TU München bei einem Symposium des WIPIG – Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen. Top 3 waren Risperidon, Quetiapin und Pipamperon, während Haloperidol sehr selten eingesetzt wurde. Häufig seien die Medikamente eher großzügig verordnet worden, ohne dass im Verlauf geprüft wurde, ob sie noch nötig sind. Fast 40 Prozent der Studienteilnehmer bekamen ein laut Beers-Kriterien »potenziell inadäquates Mittel« und die Hälfte erhielt mehr als fünf Medikamente (Polymedikation).

Antipsychotika wirken spezifisch bei Wahn, Halluzinationen, Delir und Schizophrenie. Unspezifisch dämpfen und sedieren sie und werden daher als Schlafmittel bis hin zur medikamentösen Fixierung eingesetzt. Hartmann warnte vor erheblichen Nebenwirkungen wie erhöhter kardiovaskulärer Mortalität, Parkinsonsymptomen, Bewegungsstörungen, niedrigem Blutdruck, Orthostaseproblemen und Stürzen.

»Aber manchmal brauchen wir Antipsychotika, wenn der Patient sehr leidet oder sich oder andere Menschen gefährdet, wenn eine Unterbringung anders nicht zu vermeiden ist, alle nicht medikamentösen Maßnahmen ausgeschöpft sind und andere Medikamente nicht ausreichend wirken«, erklärte die Neurologin und Palliativmedizinerin. Dann sollte die geringste mögliche Dosis kurzzeitig unter ärztlicher Verlaufskontrolle gegeben werden.

Ein kontrolliertes Ausschleichen (Deprescribing) sei meist möglich, ohne dass die BPSD wieder aufflammen. Manche Studien ergaben allerdings, dass dies nur kurzzeitig erfolgreich sei. Je länger ein Antipsychotikum verordnet war, umso schwieriger scheine das Absetzen. »Aber auch eine Dosisreduktion ist ein Erfolg.«

Gemäß der READY-Studie ist ein Ausschleichen indiziert, wenn die Verhaltenssymptome über drei Monate anhaltend gebessert sind, sowie bei fehlendem therapeutischen Effekt trotz adäquater Dosierung und bei nicht tolerablen Nebenwirkungen.

Die Dosis wird unter regelmäßiger ärztlicher Überwachung schrittweise reduziert. Man könne langsam auf 75, 50, 25 und eventuell 12,5 Prozent der Ausgangsdosis senken, empfahl die Ärztin. Je ausgeprägter die Verhaltensstörungen waren, umso vorsichtiger geht man vor. Flüssige Darreichungsformen seien oft hilfreich, da man tropfenweise zurücktitrieren kann. Zudem sollte immer eine Bedarfsmedikation verordnet werden. Bekommt der Patient mehrere Antipsychotika, wird eines nach dem anderen reduziert. Beim Wiederauftreten von BPSD sind die Ursachen abzuklären. Eventuell muss man einen Dosierungsschritt zurückgehen oder das Ausschleichen stoppen oder ganz beenden.

Für einen verantwortungsbewussten Einsatz von Antipsychotika wirbt auch das DECIDE-Projekt in Bayern.  Ein wichtiger Punkt sind Arzneimittelchecks in Heimen. Das Projekt führt Professor Dr. Janine Diehl-Schmid in Kooperation mit Fachapothekerin Dr. Monika Trojan, beide vom Klinikum rechts der Isar, durch.