Prophylaxe mit Antibiotika?

Die Effektivitätsraten zur Verhinderung einer Chlamydien-Infektion und einer Syphilis lagen bei circa 70 Prozent (»Sexually Transmitted Diseases« 2015, DOI: 10.1097/OLQ.0000000000000216, »The Lancet Infectious Diseases« 2018, DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30725-9). Schwere oder unerwartete Nebenwirkungen sowie Resistenzen traten nicht auf. Rechnerisch könnte mit dieser Prophylaxe die Zahl der Neuansteckungen mit Syphilis deutlich reduziert werden, glauben die Autoren. Aktuell laufen mindestens fünf weitere Studien, die beide Schemata weiter untersuchen. Ein Fokus dieser Studien, bei denen in der Regel MSM oder Transgender-Personen, die Sex mit Männern haben, eingeschlossen werden, liegt auch auf der Bestimmung möglicher Resistenzentwicklungen (»Clinical Infectious ­Diseases« 2019, DOI: 10.1093/cid/ciz866).

Tetracyclin-Resistenzen bei Gonokokken liegen in Europa bei circa 50 Prozent vor; in bestimmten Kohorten ist die Rate sogar noch deutlich höher. Der Einsatz von Doxycyclin bei Gonorrhö wäre daher weder zur Prophylaxe noch zur Therapie rational, weil in vielen Fällen keine Wirkung zu erwarten wäre und eine weitere Zunahme von Resistenzen in Kauf genommen würde.

Der Nachweis von Resistenzen bei Treponema pallidum, dem Erreger der Syphilis, oder Chlamydien gestaltet sich schwierig und gehört nicht zur Routinediagnostik. Bislang sind keine nennenswerten Resistenzen beschrieben, auch wenn es in 5 bis 23 Prozent der Fälle ­einer Chlamydien-Infektion zu einem klinischen Therapieversagen kommen kann. Dies muss jedoch nicht zwingend mit Resistenzen zusammenhängen.

Eine Resistenzentwicklung ist dagegen insbesondere bei den – in der Routine und vielen Studien nicht mituntersuchten und in ihrer pathogenetischen Bedeutung teils umstrittenen – Mykoplasmen zu befürchten, die ebenfalls sexuell übertragen werden. Bei ihnen stellt Doxycyclin ein alternatives Therapieregime dar.

Azithromycin erscheint zur Prophylaxe deutlich weniger geeignet, da Treponema pallidum nicht adäquat miterfasst wird und die Gefahr einer Resistenzentwicklung von Gonokokken einen deutlich dramatischeren Effekt hätte als bei Doxycyclin. Des Weiteren ist Azithromycin Bestandteil von Standardregimes bei vielen weiteren bakteriellen Infektionen wie Pneumonien, Atemwegs- und gastrointestinalen Infektionen. Außerdem ist es ein bevorzugtes Mittel in der Behandlung von anderen, atypischen bakteriellen Erregern wie den Mykoplasmen.

Das Makrolid geht darüber hinaus mit durchaus bedrohlichen Nebenwirkungen einher, zum Beispiel QT-Zeit-Verlängerung, die gerade bei falscher oder längerfristiger Einnahme an Bedeutung gewinnen können. Ein Vorteil könnte dagegen ein einfacherer Einsatz bei Frauen aufgrund der fehlenden Embryotoxizität sein. Entsprechende Studien sind vor einem breiteren Einsatz zu fordern.

Im Fokus der Studien stehen bislang insbesondere Männer mit einem sexuellen Hochrisikoverhalten. Zum Teil waren die Studien und Analysen mit einer Antibiotika-Prophylaxe in HIV-PrEP-Studien als Substudien integriert. Frauen im gebärfähigen Alter werden wohl auch in Zukunft aufgrund der bekannten embryotoxischen Effekte von Doxycyclin in Studien nicht untersucht werden, womit sich abzeichnet, dass Daten nur extrapoliert werden können. Dies wird absehbar eine Schwierigkeit in der Beratung von Frauen mit häufig wechselnden Sexualpartnern sein.

Dennoch könnten auch Frauen von dieser Option profitieren, sofern eine Kontrazeption sichergestellt ist. Denn nicht nur unter MSM nimmt die Zahl der diagnostizierten Geschlechtskrankheiten zu. Auch Heterosexuelle zeigen eine immer geringere Adhärenz zum Kondom. Insbesondere Frauen sind durch die Folgen der Geschlechtskrankheiten langfristig gefährdet. Sowohl Chlamydien als auch Gonorrhö können ohne Therapie zu irreversibler Unfruchtbarkeit führen.