Frühwarnsystem für Behandlungsfehler

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat ein computerbasiertes Managementsystem für Beinahe-Fehler in der ärztlichen Behandlung eingeführt. Durch die Veröffentlichung anonym dokumentierter potenzieller Missgeschicke aus dem Versorgungsalltag sollen zukünftige Fehlerquellen reduziert werden.

»Um aus Fehlern zu lernen, muss man sie nicht unbedingt selber machen«, machte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler, bei der Präsentation des Projekts in Berlin deutlich. Fehlerprävention bedeute, Fehlerquellen zu identifizieren und Abläufe so zu gestalten, dass die Gefahr eines Fehlers minimiert wird. Dabei dürfe aber nicht nur aus den eigenen Missgeschicken gelernt werden. Auch Fehler und Beinahe-Fehler von Kollegen müssten berücksichtigt werden. Aus Selbstschutz, aber auch auf Grund von Haftungsfragen habe sich ein offener Austausch zu diesem Thema im medizinischen Bereich bislang als schwierig erwiesen.

Mit ihrem aus der Schweiz übernommenen, rückverfolgungssicheren Projekt will die KBV nun eine »positive Fehlerkultur« schaffen, bei der es nicht um Schuldzuweisung, sondern um eine Stärkung des Bewusstseins für Gefahrenquellen geht. Auf der Website www.cirsmedical.kbv.de können Ärzte anonym Fehler dokumentieren, die ihnen bei der Patientenbetreuung tatsächlich oder beinahe unterlaufen sind. Fachgruppenvertreter sortieren und interpretieren die eingegangenen Meldungen und stellen diese der Öffentlichkeit zur Verfügung.

Mindestens 5000 Ärzte

Ergeben sich systematische Fehlerquellen, sollen diese gesondert bekannt gemacht werden. Weil das fach- und sektorenübergreifende Modell erst ab einer Teilnehmerzahl von 5000 Ärzten wirklich funktioniert, wirbt die KBV derzeit in Praxen und Kliniken für das Projekt. »Unser Modell lebt von Leuten, die von der Sturmfront berichten und Kollegen an die Risiken ihres Berufs erinnern, während diese selbst noch in seichtem Gewässer unterwegs sind«, erläuterte Professor Dr. Daniel Scheidegger vom Universitätsspital Basel. Scheidegger hatte das Fehlerfrühwarnsystem vor Jahren von der militärischen Luftfahrt übernommen und die Terminologie offensichtlich ebenfalls.

Wirklich neu ist das werbeträchtige Konzept auch in Deutschland nicht: Mit www.jeder-fehler-zaehlt.de haben die Hausärzte bereits ein eigenes Fehlermeldeportal aufgebaut. Wer die zahlreichen ärztlichen Missgeschicke des Forums lesen soll, ist vorerst offen. Eine Verpflichtung zur allabendlichen Teilnahme am Fehler-News-Chat existiert bislang nicht.

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