Pharmazie

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Magistralrezepturen: Quellen und Ursachen fehlerhafter Zubereitungen

In Apotheken, in denen regelmäßig viele Individual-Rezepturen hergestellt werden, fragt man sich bisweilen: "Wie kommt es eigentlich, daß immer die gleichen Rezepturen mit Stabilitäts- und Kompatibilitätsproblemen vorgelegt werden ?" Auf diese berechtigte Frage kann man keine schnelle Antwort geben. Eine genaue Betrachtung des Problems fördert viele unterschiedliche und gleichzeitig interessante Ursachen und Details bezüglich der Herkunft solcher Verordnungen zu Tage.

Der verordnende Arzt, egal ob praktischer Arzt, Kinderarzt oder Dermatologe, verfügt in aller Regel über einen "Schatz" verschiedener Magistral-Rezepturen, die er heutzutage in seinem Computer "abgelegt" hat. Wie kommt der Arzt nun zu einer Rezeptur für das entsprechende Indikationsgebiet? Verfolgt man den Weg zurück, quasi bis zur "Geburt" einer Rezeptur, so stößt man auf verschiedene Quellen.

Eigene Entwicklung des Arztes

Wenn der Arzt glaubt, Magistral-Rezepturen mit einer gewissen Sicherheit verordnen zu können, beginnt er häufig zu experimentieren. Die Bestandteile bewährter Formulierungen werden in ihren Anteilen variiert oder neue Wirk- und Hilfsstoffe zugesetzt. Dieses Vorgehen folgt häufig dem Prinzip der Polypragmasie. Werden ein oder mehrere Wirk- und Hilfsstoffe hinzugefügt, steigt schon rein statistisch gesehen das Risiko, eventuelle Inkompatibilitäten oder Instabilitäten. Da der Arzt jedoch keine gründliche galenische Ausbildung besitzt und ihm inzwischen auch während seinem Hochschulstudium kein Rezeptierkurs mehr angeboten wird, kommt es zwangsläufig zu den beschriebenen Problemen.

Von der Industrie gelieferte Rezeptur-Vorschriften

Die meisten auf dem Gebiet der Dermatika tätigen pharmazeutischen Hersteller liefern Dermatologen fertige Formel-Sammlungen, oft zusammen mit Inkompatibilitätstabellen. Nach meinen Erfahrungen in über 20 Jahren Apothekenpraxis werden diese Vorschriften nicht immer mit der gebotenen Sorgfalt erstellt. Der Dermatologe vertraut jedoch in jedem Fall der Kompetenz der Firma mehr als seiner eigenen, so daß er aus diesem willkommenen Angebot unbesehen und unkritisch verordnet.

Eine Reihe von pharmazeutischen Firmen weisen in ihren Rezepturempfehlungen ausdrücklich auf inkompatible oder instabile Rezepturen hin. Überdies geben sie für jede getestete Formulierung eine spezielle Aufbrauchfrist an. Vorgefertigte Rezeptur-Vorschriften, die die pharmazeutischen Firmen in Form kleiner Sammlungen liefern, werden auch deshalb gerne von den Ärzten angenommen, weil sie dem Verordner eine Menge Konzeptionsarbeit ersparen. Selbst die Dermatologen sehen sich zumeist nicht in der Lage, die Konzeptionsqualität der ihnen vorgelegten Rezepturvorschläge zu beurteilen. Deshalb übernehmen sie die Rezepturen zunächst unreflektiert.

Erst im täglichen Umgang, oder nach Rückmeldungen aus Apotheken, stellt sich dann heraus, daß die Anbieter bisweilen ihre Formulierungen nicht sorgfältig genug konzipiert haben.
Daher sollten die Apotheker oder die mit Rezeptur befaßten PTA stets darauf achten, ob der Anbieter
· seine Rezepturempfehlungen vorher auf Inkompatibilitäten und Instabilitäten überprüft hat,
· für jede einzelne Magistral-Rezeptur eine eigene Aufbrauchfrist angibt und
· offen anspricht, welche Rezeptur-Kombinationen inkompatibel sind und deshalb nicht verordnet und angefertigt werden sollten.

Die "Kitteltaschen-Bücher"

Eine weitere Quelle für Individual-Rezepturen sind die sogenannten "Kitteltaschen-Bücher". Bei diesen Büchern handelt es sich genau genommen um kleine Ringbücher, die von der Größe her genau in die Kitteltaschen der an Hautkliniken in der Ausbildung befindlichen, aber auch fertigen Dermatologen inklusive des Direktors der Hautklinik passen. Darin werden handschriftlich Diagnosen, Therapien und natürlich auch Magistral-Rezepturen eingetragen. Wie ich selber mit ansehen konnte, schreiben insbesondere die jungen angehenden Dermatologen aus den Ringbüchern älterer oder fertiger Kollegen unkritisch ab. Auf diesem Weg vervielfältigen sich die fehlerhaften Rezepturen innerhalb und außerhalb der Kliniken.

Welchen nachhaltigen Eindruck diese "Kitteltaschen-Bücher" hinterlassen, wurde mir kürzlich noch einmal richtig klar gemacht, als ich vor einem Qualitätszirkel niedergelassener Dermatologen einen Vortrag zum Thema "Die Verarbeitung problematischer Wirkstoffe in Individual-Rezepturen" hielt. Ein älterer Teilnehmer gab in der Diskussion freimütig zu, daß er noch heute, nach vielen Jahren seiner Niederlassung, seine Rezepturen aus seinem damals in der Klinik angelegten "Kitteltaschen-Buch" beziehe.

Die Lehrbücher der Dermatologie

Eine andere, recht häufig benutzte Quelle für Rezepturen sind die Lehrbücher und Standardwerke der Dermatologie, die quasi zum Pflichtbestand der Bibliothek eines jeden Dermatologen gehören. Als unvoreingenommener Leser geht man zunächst davon aus, daß in solchen Werken die neuesten Erkenntnisse auf dem Gebiet der Diagnosen und Therapien wiedergegeben werden.

Ich hatte vor einem Jahr die Gelegenheit, ein solches Werk mit einem Umfang von etwa 1500 Seiten in aller Ruhe durchzusehen. Dabei mußte ich feststellen, daß beispielsweise längst obsolete Rezepturen aus dem DRF, falsche Definitionen von Grundlagen und Hilfsstoffen und deren Systematik, sowie Zitate aus alten nicht mehr gültigen Arzneibüchern wiedergegeben waren. Ein Professor für pharmazeutische Technologie des Pharmazeutischen Instituts der Universität Bonn kommentierte mir gegenüber diesen Teil des Werks als "Wissensstand der späten 50er Jahre".

Es überrascht zwar nicht, daß die Benutzer dieses Standardwerks - in erster Linie Dermatologen,
die den Senior-Autor beziehungsweise das Autorenteam schätzen - aus diesem Werk alles unbesehen abschreiben. Andererseits ist es verwunderlich, daß erfahrene Dermatologen, die in langen Jahren als niedergelassene Praktiker Erfahrung und Kompetenz erworben haben, nicht etwas skeptischer und kritischer an solche Werke herangehen.

In diesem Zusammenhang sollte man sich einmal vor Augen führen, daß alle falschen Rezepturen schließlich "auf dem Rücken" der Patienten "ausgetragen", also auf der kranken Haut von Menschen angewandt werden. Der Schaden, der dadurch entsteht, wurde bisher noch nicht beschrieben oder statistisch erfaßt.

Es ist bedauerlich, daß sich die Autoren solcher Standardwerke nicht des Sachverstands pharmazeutischer Technologen oder auf dem Gebiet der Individual-Rezepturen versierter Apotheker bedient haben. Es gibt aber auch wenige Beispiele einer fruchtbaren Zusammenarbeit (1-5).

Das wissenschaftliche Desinteresse an Magistral-Rezepturen

Warum wird die Ausbildung der Dermatologen an Universitätskliniken auf dem Gebiet der individuellen externen Therapie offensichtlich so wenig fundiert betrieben? Wäre es nicht eigentlich eine Selbstverständlichkeit, daß die angehenden Hautärzte auf einem ihrer ureigensten Terrains, dem Verordnen maßgeschneiderter Individual-Rezepturen, in bestmöglicher Art und Weise ausgebildet werden?

Vor vielen Jahren mußten zu diesem Zweck noch sogenannte Rezeptierkurse von den in der Ausbildung befindlichen jungen Ärzten besucht werden. In diesen Kursen wurden ihnen die wichtigsten Grundregeln des Verschreibens von Rezepturen beigebracht:

• die lateinische Nomenklatur von Wirk- und Hilfsstoffen,
• die für jede Körperregion erforderliche Grammenge eines Externums,
• die Grundzüge der Systematik der Vehikelsysteme des DAB und
• die äußeren Formalien einer Individual-Rezeptur auf einem Rezept.

Durch eine geänderte Ausbildungsordnung der Ärzte an den Hautkliniken wurden die Rezeptierkurse ersatzlos gestrichen. Seit diesem Zeitpunkt gibt es offiziell auf diesem Gebiet keine Ausbildung mehr. Ein neu niedergelassener Dermatologe gab mir dazu kürzlich im Gespräch eine plausible Erklärung. Die Magistral-Rezeptur stelle mit all ihren Facetten kein Thema dar, mit dem man sich an der Universität profilieren, geschweige denn wissenschaftliches Renommee gewinnen könne. Daher gäbe es zu diesem Thema auch keine Fortschritte im Ausbildungsstand und keine neueren Darstellungen in den Lehrbüchern.

Wie steht es um die wissenschaftliche Bearbeitung dieses Themenkomplexes an den Pharmazeutischen Instituten? Auch hier gewinnt man den Eindruck, Alltagsprobleme in der Rezeptur der Offizin-Apotheken scheinen nicht von großem Interesse zu sein. Im Zuge der Ausbildung von dreizehn Pharmazie-Praktikanten in den letzten 20 Jahren mußte ich immer wieder feststellen, daß dem Problemkreis Inkompatibilitäten und Instabilitäten in Individual-Rezepturen offensichtlich keine so große Bedeutung im Semester der pharmazeutischen Technologie beigemessen wird.

Gerade diese Institute könnten den Offizin-Apotheken aber wertvolle Daten zu Stabilitäts- und Wirkungsoptima von Wirkstoffen liefern und uns so wirksam zur Lösung solcher Probleme in der Rezeptur-Praxis beitragen. Zu diesem Themenkreis ausgegebene Doktor-Arbeiten könnten dann auch endlich wieder den Bogen von der rein wissenschaftlichen Grundlagenforschung hinüber zu der Berufspraxis in den öffentlichen Apotheken schlagen.

Das mangelnde Problembewußtsein in den Apotheken

Bisher wurde allein über die Konzeptionsqualität von Individual-Rezepturen gesprochen. Aber wie steht es um die Ausführungsqualität in öffentlichen und Krankenhausapotheken?

Insbesondere zu individuell angefertigten Externa gibt es meines Wissens keine wissenschaftlichen Untersuchungen im größeren Umfang. Lediglich gewisse Indizien sprechen für Mängel bei der Herstellung solcher Dermatika. Dermatologen kritisieren immer wieder, daß ein und dieselbe Rezeptur in verschiedenen Apotheken in jeweils unterschiedlicher Qualität hergestellt wird. "Warum besitzen Harnstoff-Rezepturen oft die Eigenschaft eines Schmirgelpapiers," so eine häufig geäußerte Kritik.

Seit dem 1. Juli 1997 habe ich im Zuständigkeitsbereich der Landesapothekerkammmer Rheinland-Pfalz eine Rezeptur-Hotline ins Leben gerufen. Jede Apotheke des Kammerbezirks kann mir per Fax ihr Rezeptur-Problem schildern und um eine Lösung bitten. Aus den bislang eingegangenen Anfragen läßt sich recht gut ablesen, wie es um das Problembewußtsein bei Magistral-Rezepturen in den Apotheken bestellt ist. So viel läßt sich schon jetzt sagen : Es gibt doch auf diesem Gebiet erhebliche Wissenslücken. Aus diesem Grund werden auch Probleme, wie Inkompatibilitäten, Instabilitäten und die mangelnde Sinnhaftigkeit oft nicht erkannt. Nur wenn das Apothekenpersonal das entsprechende Wissen und die Sensibilität und das Bewußtsein für Rezepturprobleme besitzt, kann es bei Bedarf handeln und Abhilfe schaffen.

Die Ausbildung von Apothekern und PTA

Die Pharmazie-Studenten erfahren während ihrem Studium im sogenannten Propädeutikum und im Semester der pharmazeutischen Technologie eine Menge über die Galenik von industriell hergestellten, aber auch individuell angefertigten Arzneimitteln. Die dermatologischen Rezepturen stellen jedoch in dem großen Spektrum unterschiedlichster Darreichungsformen zwangsläufig nur einen kleinen Ausschnitt dar. Eine Vertiefung des theoretischen Wissens soll im Verlauf des einjährigen Pharmazie-Praktikums erfolgen. Die Qualität dieser praktischen Ausbildung hängt weitgehend von der jeweiligen Ausbildungsstätte ab; insbesondere vom persönlichen Engagement der Chefin oder des Chefs.

Da ich seit einigen Jahren Weiterbildungsseminare im Kammerbezirk Nordrhein und Rheinland-Pfalz auf dem Gebiet der Verarbeitung von Dermatika durchführe, erfahre ich in Gesprächen mit den überwiegend jungen Kollegen, wie es um die Einstellung zur Rezeptur und das Wissen auf diesem Gebiet in den einzelnen Apotheken steht. Die meisten geben offen zu, daß sie bislang von der besonderen Problematik nichts gehört haben und auch von ihren Chefs nicht dazu angeregt wurden, sich damit zu beschäftigen.

PTA erhalten in den PTA-Schulen eine gründliche Ausbildung auf dem Gebiet der Galenik. Sie können daher später so manchem Pharmazie-Praktikanten "etwas vormachen", was die praktische Anfertigung von Magistral-Rezepturen angeht. Sie besitzen das größere Know-how und werden deshalb auch vorzugsweise in den öffentlichen Apotheken zur Herstellung von Individual-Rezepturen eingesetzt. Dennoch vermögen sie oft nicht, etwaige Probleme in den Formulierungen zu erkennen, gerade wenn sie nicht schon praktische Alltagserfahrungen diesbezüglich gemacht haben. Das zeigen auch Anfragen, die bisher im Zuge der Rezeptur-Hotline bei mir eingegangen sind.

Wenn auch im vergangenen Jahr in erster Linie die bisweilen mangelhafte Konzeptionsqualität der Magistral-Rezepturen durch eine Untersuchung von Altmeyer (Analyse magistraler Rezepturen von niedergelassenen Dermatologen, Der Hautarzt 1,1997) dokumentiert wurde, so darf das mit Rezepturen beschäftigte Personal sich keineswegs zufrieden zurücklehnen. Die von Altmeyer erhobene Forderung nach einer verstärkten Qualitätssicherung auf dem Gebiet der Magistral-Rezepturen betrifft uns in gleicher Weise wie die Dermatologen. Konzeptions- und Herstellungsqualität gehören unabdingbar zusammen. Diesen Teil der Qualitätssicherung können wir nicht delegieren, sondern müssen ihn selbst aktiv gestalten. Es erscheint auch aus ethischen Gründen nicht vertretbar, individuell angefertigte Arzneimittel minderer Qualität an kranke Patienten zu liefern.

Die mangelnde Kommunikation zwischen Dermatologen und Apothekern

Ein Grund, daß es auf dem Gebiet der magistralen Rezepturen in den letzten Jahren keinen Fortschritt geben hat, liegt meines Erachtens auch an der mangelnden Kommunikation zwischen Dermatologen und Apothekern. In den allermeisten Fällen ist das Verhältnis zwischen Ärzte- und Apothekerschaft immer noch durch Neid, Überheblichkeit, Unterwürfigkeit, falsch verstandene Abhängigkeit, Berührungsängste und Angst vor Blamage gekennzeichnet. Wenn sich auch inzwischen in dieser Beziehung langsam einiges bessert, fehlen doch gerade zwischen den Dermatologen und den Apothekern die regelmäßigen Gespräche und der Austausch von Informationen. Hier müssen die Vertreter beider Berufsgruppen einen Schritt aufeinander zugehen.

Das gemeinsame Bemühen, dem Patienten eine optimale Therapie, also auch eine optimale Therapie mit dermatologischen Externa zukommen zu lassen, sollte als Motivation ausreichen. Durch eine regelmäßige Kommunikation, die im Grunde von beiden Berufsgruppen nur gewünscht werden kann, ließen sich die vielen Probleme in und mit Individual-Rezepturen vor Ort leicht und schnell lösen.

Leider stellt man bei einigen Kollegen noch oft die folgende Haltung fest: "Wenn der Arzt es eben so haben will, dann machen wir das so." Oder: "Wenn wir in der Praxis anrufen, dann kriegen wir doch nur eine dumme Antwort von der Sprechstundenhilfe oder dem Arzt." Verschreibt ein Arzt eine neue inkompatible oder instabile Rezeptur verschreibt und erhält aus den Apotheken keine Reaktion, glaubt er, alles richtig gemacht zu haben. Diese Sicherheit verstärkt sich mit der Zeit immer mehr. Wenn sich der Apotheker dann nach vielen Jahren plötzlich zum ersten Mal mit einer kritischen Anmerkung meldet, muß der Anrufer gegenüber dem Arzt zunächst unglaubwürdig erscheinen. Warum soll ausgerechnet dieser Apotheker mit seiner Behauptung Recht haben? Ist er eventuell nur pingelig oder vielleicht nur weniger versiert als die vielen anderen Kollegen, die sich innerhalb der letzten Jahre nicht gemeldet haben?

Diese Erfahrung hat wohl schon jeder von uns gemacht. Sollten wir uns wirklich über die Reaktion der Dermatologen wundern? Nicht derjenige Apotheker, der nach Jahren anruft, muß Selbstzweifel hegen. Diejenigen, die in den Jahren zuvor nicht angerufen haben, müßten sich eigentlich unangenehme Fragen stellen lassen.

Die Quintessenz

Die Situation auf dem Gebiet der Magistral-Rezepturen ist meiner Meinung nach alles andere als zufriedenstellend. Die Ausbildung der Dermatologen wird den Anforderungen in der täglichen Praxis der Verordnung von individuell, auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen externen Zubereitungen nicht in allen Fällen gerecht. Die Literatur kann zu einem großen Teil zur Weiterbildung nicht herangezogen werden, weil sie selbst von bekannten Dermatologen nur mit unzureichender Kenntnis auf dem Gebiet der Galenik geschrieben wurde. Die wissenschaftlich arbeitenden Dermatologen an den Universitäten haben keine Motivation, auf diesem Gebiet zu forschen beziehungsweise in Fachzeitschriften zu publizieren, weil sie damit keine Reputation erwerben können.

Die Ausbildung der Apotheker im Pharmaziestudium, speziell im technologischen Semester, widmet sich zu wenig den eigentlichen Rezeptur-Problemen in der täglichen Apotheken-Praxis. Das einmal erworbene Wissen verkümmert im Apotheken-Alltag nach und nach, weil sich in den allermeisten Apotheken oft nur wenig Gelegenheiten bieten, sich mit diesem Gebiet intensiv zu beschäftigen. Die schlechte Bezahlung für die Herstellung von Rezepturen mindert zusätzlich die Motivation der Kollegen und des jeweiligen Chefs oder der Chefin. Sie sehen die Rezeptur rein betriebswirtschaftlich nur noch als Zuschußgeschäft. Es soll sogar Kollegen geben, denen Rezepturen so lästig geworden sind, daß sie diese abzuwimmeln versuchen.

Die PTA werden zwar in den PTA-Schulen in Bezug auf die Herstellung von Rezepturen gut ausgebildet. Das Problembewußtsein für inkompatible oder instabile Formulierungen wird jedoch nicht gefördert. Treten dann später in der Rezeptur in der Apotheke solche Probleme auf, erfahren sie kaum Hilfe durch ihre approbierten Kollegen inklusive Chef oder Chefin. Betrachtet man diese Situation aus der Sicht des Patienten, so muß man es schon fast als Skandal empfinden, daß zwei Berufsgruppen - Dermatologen und Apotheker - auf dem Gebiet der dermatologischen Externa mit so wenig adäquaten Kenntnissen arbeiten.

Schließlich muß jeder Patient dieses Manko an seinem Leib, sprich an seiner Haut "ausbaden". Mit diesen Zustand kann niemand zufrieden sein.

Es ist höchste Zeit, daß Dermatologen und andere rezeptierende Ärzte ihren Ausbildungsstand umgehend verbessern. Am besten unter Zuhilfenahme von Fachleuten, wie beispielsweise pharmazeutischen Technologen oder versierten Apothekern. Diese müssen ihre Kenntnisse beispielsweise in flächendeckenden Fortbildungsveranstaltungen vervollkommnen, um die Dermatologen beim "Komponieren" neuer Rezepturen zu unterstützen und Fehler in Rezepturen verhindern zu helfen.

Ein erster Schritt in Richtung einer besseren Kommunikation zwischen Dermatologen in niedergelassener Praxis und an der Hochschule und Apothekern aus Offizin, Krankenhaus und Industrie wurde mit der Gründung der Gesellschaft für Dermopharmazie getan. Hier soll erstmals versucht werden, Probleme interdisziplinär anzugehen. Anläßlich des Expopharm-Kongresses 1997 in Düsseldorf hat sich eine Arbeitsgruppe "Magistral-Rezepturen" gebildet, die das Gesamtfeld der Magistral-Rezepturen aufarbeiten will. Die Mitglieder stammen aus drei europäischen Ländern und kommen aus dermatologischen Kliniken, pharmazeutischen Firmen, dermatologischen Praxen, Krankenhausapotheken und öffentlichen Apotheken. Es ist zu hoffen, daß von dieser Arbeitsgruppe die entscheidenden Impulse zur Verbesserung der Qualität der Individual-Rezepturen ausgehen.

Aber auch in jeder Apotheke sollte gemeinsam darüber nachgedacht werden, wie die Qualität der Magistral-Rezepturen verbessert werden kann. Zunächst sollten die erforderlichen Informationen in Form von Fachbüchern beschafft und zwecks schnellen Zugriffs in der Rezeptur dauerhaft deponiert werden. Alle vorkommenden Rezepturen werden dann vor der Anfertigung kritisch hinsichtlich möglicher Inkompatibilitäten und Instabilitäten hinterfragt. Bei deren ersten Auftauchen wird dann der Kontakt zum verschreibenden Arzt gesucht. Konstruktive Verbesserungsvorschläge sollten möglichst vorher ausgearbeitet sein und dann unterbreitet werden; möglichst an Hand standardisierter Vorschriften aus dem NRF. Der Arzt sollte dabei aufgefordert werden, auch seinerseits den Kontakt zum Apotheker zu suchen. Auf diese Weise muß ein ständiger Informationsaustausch aufrecht erhalten werden. Denn nur die regelmäßige Kommunikation kann das Verhältnis zwischen Ärzten und Apothekern verbessern.

Sollte sich der unbefriedigende Zustand auf dem Gebiet der Magistral-Rezepturen nicht in kurzer Zeit verbessern, werden wir damit rechnen müssen, daß das Bundesministerium für Gesundheit über kurz oder lang den Dermatologen und Apothekern per Verordnung vorschreiben wird, was in der Rezeptur noch gemacht werden darf. Ähnliches ist im Jahr 1989 in Frankreich geschehen. Die Verordnungen von Rezepturen gingen dort daraufhin auf ein unbedeutendes Maß von 2 bis 3 Prozent zurück. Ich nehme an, daß sowohl den Dermatologen als auch uns Apothekern eine solche rigorose Beschneidung der Magistral-Rezepturen nicht recht sein kann.

Anschrift des Verfassers
Dr. Gerd Wolf
Robert-Koch-Apotheke
Fauviller Ring 1
53506 Grafschaft-Ringen

Literatur:
(1) Hornstein, O.P., Nürnberg, E., Externe Therapie von Hautkrankheiten. Thieme Stuttgart 1985.
(2) Steigleder, G.K., Therapie der Hautkrankheiten, 4. Auflage. Thieme Stuttgart 1993.
(3) Steigleder, G.K., Dermatologie und Venerologie, 6. Auflage. Thieme Stuttgart 1992.
(4) Garbe, C., Reimann, H., Sander-Bär, C., Rationelle dermatologische Rezeptur. Thieme Stuttgart 1996.
(5) Niedner, R., Ziegenmeyer, J., Dermatika. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 1992.

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