Pharmazie RATIONALE PHYTOTHERAPIE

Wirkung ist nicht gleich Wirksamkeit

In jüngerer Zeit wurde auf verschiedenen Symposien der Fachgesellschaften APV, DPhG, Gphy und GA (1 - 8) sowie des Bundesverbandes der Arzneimittelhersteller BAH (9) über den aktuellen Stand der Bewertung von Phytopharmaka berichtet. Schilcher (10, 11) und Harnischfeger (12) haben dazu den derzeitigen Stand der Diskussion aus ihrer Sicht zusammengefaßt. Eine gelungene Übersicht zu verschiedenen Aspekten gibt auch Loew (13). Dieser Diskussionsbeitrag beschäftigt sich mit Problemen des Wirksamkeitsnachweises in der Phytotherapie und der Abgrenzung von Phytopharmaka, die einem rational und wissenschaftlich geprägtem Therapiekonzept zuzuordnen sind, von solchen, die diesem Konzept nicht genügen können.

Erste Ideen und Anregungen zu einer solchen Abgrenzung wurden schon 1984 von Schilcher (14) formuliert und später von anderen Autoren mit unterschiedlichen Schwerpunkten konkretisiert (13, 15 - 22). Sie ist bis heute jedoch nicht konsequent vollzogen, oder wird von entsprechend interessierten Kreisen immer wieder verwässert. Eine solche Abgrenzung hat wesentlichen Einfluß auf die Beratung in der Praxis sowie auf Fragen zur Erstattungs- und Verordnungsfähigkeit von Phytopharmaka (13, 23, 24). Nicht zuletzt ist sie auch vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um die europäische Anerkennung des deutschen Nachzulassungsverfahrens zu betrachten.

Für Phytopharmaka gelten nach dem Arzneimittelgesetz grundsätzlich dieselben Anforderungen wie für chemisch definierte Arzneimittel hinsichtlich   Unbedenklichkeit,  Pharmazeutischer Qualität und  Wirksamkeit. Als Nachweise gelten Ergebnisse pharmakologischer, toxikologischer und klinischer Prüfungen (§ 22 Abs. 2 AMG) sowie nach den derzeitigen regulativen Vorgaben in Deutschland auch anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial (§ 22 Abs. 3 AMG), wie wissenschaftliche Veröffentlichungen, aber auch nicht veröffentlichte Gutachten. Als wissenschaftliches Erkenntnismaterial sind auch Gutachten einer wissenschaftlichen Ärztegesellschaft anzusehen sowie das nach wissenschaftlichen Methoden aufbereitete medizinische Erfahrungsmaterial, zum Beispiel Monographien wie die der Kommission E. Durch das vierte Änderungsgesetz wurde zusätzlich noch der Satz eingefügt: "Zu berücksichtigen sind ferner die medizinischen Erfahrungen der jeweiligen Therapierichtungen". Mit ihm wird nochmals zum Ausdruck gebracht, daß die Besonderheiten der verschiedenen Therapierichtungen mit ihren Erfahrungen angemessen berücksichtigt werden sollen. Dies geht auch aus den Arzneimittelprüfrichtlinien 1995 (5. Abschnitt) hervor. Hier werden durch abweichende Anforderungen für Phytotherapeutika und Präparate anderer Therapierichtungen therapeutischen Besonderheiten solcher Therapierichtungen berücksichtigt(25).

Diese "Besonderen Therapierichtungen" wurden mit dem AMG von 1976 begrifflich eingeführt und später mit den Therapierichtungen Anthroposophie, Homöopathie und Phytotherapie konkretisiert(19, 26). Für rationale Phytopahrmaka gelten jedoch nur wenige Besonderheiten. Diese ergeben sich aus den zur Therapie eingesetzten komplexen Vielstoffgemischen und daraus abgeleiteten komplexen Stoff-Wirkungs-Wirksamkeitsbeziehungen.

Zunächst existiert für Phytopharmaka bedingt durch diese arzneimittelrechtlichen Vorgaben ein sehr breiter Rahmen für das im Zuge der Nachzulassung zu dokumentierende Erkenntnismaterial. Dieser reicht von Bezugnahme auf Erfahrungsberichte, Gutachten und Monographien bis zu wissenschaftlichem Material, wie klinische und toxikologische Studien. Dieser Rahmen wird von den am Markt befindlichen Arzneimitteln in voller Breite eingenommen. Das führt dazu , daß unter Phytotherapeutika oder Phytopharmaka insgesamt Präparate subsumiert werden, deren Wirksamkeit sehr unterschiedlich dokumentiert ist und die sich auch hinsichtlich ihrer pharmazeutische Qualitäten (Gehalt an spezifischen Inhaltsstoffen, Charakterisierung von Extraktqualitäten und so weiter) unterscheiden können. Am deutschen Markt müssen insgesamt fünf Gruppen von Phyto-Präparaten unterschieden werden:

• regulär zugelassene Präparate nach § 21 AMG),
• nachzugelassene Präparate nach § 105 AMG),
• Präparate, die sich in der Nachzulassung nach § 105 AMG befinden,
• Präparate, nach § 109a AMG oder sogenannte Traditionelle Präparate und
• Präparate nach § 105 Abs. 5c AMG, sogenannte 2004-Präparate.

Die Beurteilung der Präparate hinsichtlich ihres Zulassungsstatus ist problematisch, da sich besonders bei den als Dritte aufgezählten qualitativ sehr unterschiedliche Präparate im Handel befinden, deren Qualität und Wirksamkeit nicht transparent ist (27, 28).

Es soll im Folgenden versucht werden, Kriterien zu formulieren, die dazu geeignet sind, aus dieser sehr heterogenen Gruppe Präparate abzugrenzen, die der "Rationalen Phytotherapie" zuzuordnen sind und die hinsichtlich des vorliegenden Erkenntnismaterials zur Qualität sowie vor allem zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit mit chemisch definierten Arzneimitteln vergleichbar sind.

Unbedenklichkeit

Die Unbedenklichkeit kann bei Präparaten mit tradierter Anwendung retrospektiv aus der langjährigen Verwendung abgeleitet werden. Grundsätzlich ist es sicher nicht falsch, von einem deutlich günstigeren Nutzen-Risiko-Verhältnis von Phytopharmaka gegenüber chemisch definierten Arzneimitteln auszugehen. Allerdings sind nicht alle Phytopharmaka per se unbedenklich, und aus einer langjährigen Anwendung lassen sich Fragen zur Kanzerogenität und Reproduktionstoxizität, unter Umständen auch zur Langzeitverträglichkeit, nicht zufriedenstellend beantworten (17, 29, 30).

Dies zeigen auch die Negativmonographien, die von der Kommission E verabschiedet wurden. Zu bedenken ist auch, daß meistens die Pflanzen beziehungsweise daraus gewonnene Drogen über längere Zeitspannen medizinisch verwendet werden, hingegen in den meisten Phytopharmaka Extrakte und andere Zubereitungen verarbeitet werden. In Zubereitungen können zumindest theoretisch bedenkliche Bestandteile angereichert oder während der Herstellung entstanden sein. Natürlich ist auch der umgekehrte Fall möglich, nämlich daß es zur Abreicherung von bedenklichen Bestandteilen gekommen sein kann. Nicht zuletzt haben die wenigen in den letzten Jahren dokumentierten Fälle von Arzneimittelrisiken in der Phytotherapie, wie beispielsweise zu Aristolochiasäure- und Pyrrolizidinalkaloid-haltigen Zubereitungen oder Hydroxyanthracen-haltigen Präparaten aus Krappwurz zu einer verstärkten Beachtung einer Risikoabschätzung in der Phytotherapie geführt und bewußt gemacht, daß auch in der Phytotherapie Risiken existieren können (31). Auch Arzneimittelwechselwirkungen mit Phytopharmaka werden in jüngerer Zeit vermehrt beachtet (32).

Pharmazeutische Qualität

Die Standards zur Herstellung von qualitativ hochwertigen Phytopharmaka wurden in den letzten 30 Jahren im wesentlichen im Bereich der deutschsprachigen Länder Europas entwickelt. Ein bedeutender Motor dabei waren die Forschungs- und Entwicklungsanstrengungen der Pharmazeutischen Industrie und Hochschulen sowie die Vorgaben der Zulassungsbehörden. Dies hat zu einer Vorreiterrolle Deutschlands geführt, die in den nächsten Jahren mit zunehmendem internationalen Interesse an solchen Standards noch an Bedeutung gewinnen wird. Die Pharmazeutische Qualität muß sich uneingeschränkt an den Vorgaben orientieren, die für Präparate mit chemisch definierten Substanzen gelten, wenngleich die Besonderheiten pflanzlicher Arzneimittel zu beachten sind. Die wesentlichen Vorgaben für Phytopharmaka sind in den Arzneimittelprüfrichtlinien, verschiedenen ICH-Guidelines, den Vorgaben von GMP und GAP sowie in der von der ad-hoc working group kürzlich verabschiedeten Leitlinie "Quality of Herbal Medicinal Products" (33) dokumentiert. Dabei bemüht man sich heute, bereits beim Ausgangsmaterial durch kontrollierten Anbau von Arzneipflanzen eine hohe Qualität sicherzustellen. Umfangreiche regulatorische Vorgaben gewährleisten schließlich qualitativ hochwertige Herstellungsverfahren und Fertigprodukte. Diese Vorgaben stellen Standards dar, die weltweit Vorbildcharakter haben und an denen sich auch andere Länder im Zuge der Regulierung des Verkehrs mit pflanzlichen Arzneimittel orientieren werden.

Auch in den Ländern Europas sind die auf europäischer Ebene gestellten Anforderungen (33) noch nicht vollständig in nationale Richtlinien umgesetzt. Für den bundesdeutschen Markt läßt sich feststellen, daß viele Präparate hohen Qualitätsansprüchen genügen, selbst wenn dies noch nicht durch ein abgeschlossenes Zulassungs- oder Nachzulassungsverfahren von amtlicher Seite abschließend überprüft wurde. Die hinsichtlich ihrer Qualitäts- und Wirksamkeitsbelege problematischste Präparategruppe stellen sicherlich solche nach § 105 Abs. 5c AMG im Verkehr befindlichen Produkte ("2004-Präparate") dar.

Zur Beurteilung der Qualität pflanzlicher Arzneimittel liegt eine Fülle von Stellungnahmen und Übersichtsartikeln vor (zum Beispiel 11 – 16, 20, 34 – 41). Besondere Beachtung verdient die pharmazeutische Qualität im Zusammenhang mit klinischen Ergebnissen. Dabei können nur solche Daten reproduzierbar und transparent sein, die mit Zubereitungen erhalten wurden, die ein hohes Standardisierungsniveau haben und bei denen eine Chargen-Konformität der Qualität gewährleistet ist (13, 42).

Beurteilung der Wirksamkeit Bei der Beurteilung der Wirksamkeit ist grundsätzlich zwischen Erkenntnismaterial zu unterscheiden, das Daten zur Wirkung eines Arzneimittels und damit zu seiner Pharmakodynamik liefert und solchem, das die klinische Wirksamkeit für die beanspruchten Indikationsgebiete belegen kann.

Klinische Studien

Es ist heute in der rationalen Medizin unbestritten, daß die Wirksamkeit eines Arzneimittels in letzter Konsequenz nur mit Studien am Menschen nachgewiesen werden kann. Solche Studien müssen ein adäquates Design aufweisen und heute gültigen Anforderungen zumindest weitgehend genügen (27). Bei Phytopharmaka gibt es dabei eine Reihe von Problemen, die für Präparate mit chemisch definierten Wirkstoffen nicht in diesem Maße bestehen (43 – 45). Ein häufiges Problem liegt bei für die Phytotherapie typischen Indikationen darin, daß allgemein anerkannte, etablierte Prüfparameter fehlen (Beispiele sind die Therapie von Erkältungskrankheiten oder die Immunstimulation); teilweise fehlen auch Surrogatparameter der Klinischen Endpunkte. Vergleichsstudien sind nicht durchführbar, da sich die Indikationsansprüche nicht mit denen von Standardpräparaten decken. Probleme - die allerdings auch für chemisch definierte Stoffe bestehen können - ergeben sich auch bei der Verblindung (zum Beispiel bei der Teetherapie oder bei Verum mit Ätherischen Ölen) sowie durch die fehlende Möglichkeit, gegen eine etablierte Behandlungsmethode prüfen zu können. Das erhobene und gewonnene Erkenntnismaterial muß dabei nicht immer den sogenannten Goldstandards genügen. Der Goldstandard ist die kontrollierte, randomisierte und doppelblinde klinische Studie.

Wirksamkeitsnachweise können prinzipiell auch mit anderen Methoden erbracht werden, diese müssen jedoch von Fachkreisen evaluiert und anerkannt sein (27). Bei der Evaluierung von Phytopharmaka ergeben sich Probleme häufig aus der Tatsache, daß für die zu behandelnden Krankheiten etablierte Prüfstandards fehlen. In Zukunft sollten deshalb noch mehr Anstrengungen unternommen werden, konsensfähige und validierte Prüfmodelle sowie Auswertungsverfahren zu entwickeln, die den Besonderheiten der Phytotherapie gerecht werden(46, 47).

Auch Meinungen und Überzeugungen von Autoritäten und Expertenkommissionen stellen Erkenntnismaterial dar, das wichtige Beiträge zu einem Wirksamkeitsnachweis liefern kann. Wenn die dabei berücksichtigten Daten jedoch nicht transparent sind oder nicht den neuesten Stand von Wissenschaft und Forschung berücksichtigen, handelt es sich um Erkenntnismaterial mit nachrangiger Aussagekraft (12).

Bei allen Studien ist zu berücksichtigen, daß ein negatives Ergebnis nicht die Unwirksamkeit einer Therapie zeigt, sondern zunächst nur bedeutet, daß mit dem verwendeten Verfahren die Wirksamkeit nicht signifikant belegt werden konnte.

Anwendungsbeobachtungen

Nach § 67 Abs. 6 AMG sind Anwendungsbeobachtungen (AWB) "Untersuchungen, die dazu bestimmt sind, Erkenntnisse bei der Anwendung zugelassener Arzneimittel zu sammeln". Dabei werden ausschließlich Daten gesammelt, die bei der therapeutisch notwendigen Anwendung des Arzneimittels in der routinemäßigen ärztlichen Diagnose und Versorgung von Patienten anfallen (25). Sie können nur mittelbar zu einem Wirksamkeitsnachweis beitragen, ein Wirksamkeitsnachweis kann nicht allein durch AWB erbracht werden. Sie liefern beispielsweise Informationen zur Verträglichkeit, Wechselwirkungen und besonderen Fragen der Wirksamkeit unter Anwendungsbedingungen (48 – 50).

Vergleichbarkeit

Ein großes Problem stellen Extrakte dar, die, obwohl aus der gleichen Pflanze gewonnen, nicht miteinander vergleichbar sind. So sind Präparate aus Brennesselwurzel zur Therapie der Benignen Prostatahyperblasie unterschiedlich gut dokumentiert. Das vorliegende Erkenntnismaterial kann jedoch nicht von einem Präparat auf das andere übertragen werden. Stofflich beziehungsweise naturwissenschaftlich gesehen stellt jeder Extrakt einen eigenständigen Wirkstoff dar. Je nach verwendetem Auszugsmittel können diese Wirkstoffe in ihrer Zusammensetzung erheblich voneinander abweichen. Es stellt sich die schwierige Frage, ob Erkenntnisse zu einem Extrakt auf einen anderen übertragbar sind.

In vielen Fällen ist daher eine gegenseitige Bezugnahme auf Erkenntnismaterial wissenschaftlich eingeschränkt oder gar nicht gerechtfertigt. Als Grundlage für den Vergleich unterschiedlicher Extrakte wurde ein Phytoäquivalenzkonzept entwickelt (51). Dieses wurde in den letzten fünf Jahren sehr kontrovers diskutiert (13, 16, 18, 21, 28, 52 – 55) und von den Autoren inzwischen in der ursprünglichen Form zurückgezogen (3).

Trotz der vorstehend skizzierten Probleme mit Phytopharmaka beobachten wir in den letzten Jahren eine stetige Zunahme der Publikation von GCP-gerechten Studien in angesehenen Zeitschriften, die international auf großes Interesse stoßen. Bemerkenswert ist dabei, daß solche Studien nicht nur mit Zubereitungen möglich sind, aus denen die wirksamkeitsbestimmenden Bestandteile bekannt sind, wie beispielsweise aus Kava-Kava (56), Roßkastaniensamen (57) oder Mariendistel (58), sondern durchaus mit positivem Ergebnissen auch mit Zubereitungen durchgeführt wurden, aus denen keine einzelnen pharmakologisch aktiven und damit wirksamkeitsbestimmenden Bestandteile bekannt sind, zum Beispiel BPH-Therapeutika (59, 60), Johanniskraut-Präparate (61, 62) und Ginkgo (63 - 65). Daraus ist abzuleiten, daß sich auch Phytopharmaka erfolgreich harten Bewertungskriterien stellen können. Es handelt sich dabei nicht, wie immer wieder konstatiert, um seltene Ausnahmen (66), sondern um eine größer werdende Gruppe von Präparaten, bei denen man sich um Erhebung von Daten bemüht, die dem wissenschaftlich aktuellen Kenntnisstand gerecht werden.

Dieses Bemühen spiegelt sich nicht zuletzt auch in der zunehmenden internationalen Beachtung solcher Studien wider. Kennzeichnend für diese Entwicklung sind auch große, mehrere Millionen DM teure, international angelegte Studien mit Zubereitungen aus Crataegus, Ginkgo und Hypericum, die zur Zeit durchgeführt werden.

Pharmakologische Experimente mit Tieren Daten aus Tierversuchen können wichtige Beiträge zur Begründung der Wirksamkeit darstellen, den klinischen Wirksamkeitsnachweis jedoch nicht ersetzen. Es bestehen Probleme auf Grund abweichender Applikationsform oder Art. Bei der Beurteilung der Ergebnisse ist jeweils kritisch zu überprüfen, ob eine Übertragbarkeit auf den Menschen zulässig ist oder nicht.

Pharmakologische Experimente anhand von Modellen

Zur Erforschung von Wirkmechanismen stellen pharmakologische Experimente das wichtigste Instrument dar, dabei sind verschiedene Arten von Experimenten zu unterscheiden. Mit Daten aus dieser Wirkungsforschung allein kann jedoch kein Wirksamkeitsnachweis geführt werden. Eine Übertragung von Daten aus In-vitro-Experimenten auf In-vivo-Verhältnisse ist nur dann zulässig, wenn die systemische Verfügbarkeit der getesteten Wirkstoffe oder Extrakte am nach Applikation der Arzneiform am Menschen nachgewiesen werden kann. Eine Forderung, die nur in seltenen Fällen erfüllt ist. Legt man noch strengere Maßstäbe an, so sind zur Beurteilung der In-vivo-Relevanz von Erkenntnismaterial aus In-vitro-Experimenten auch Daten zur Pharmakokinetik der getesteten putativen Wirkstoffe nötig. Bei der Übertragung von Daten mit abweichender Applikationsform und/oder Darreichungsform (zum Beispiel auch aus Tierversuchen) sind biopharmazeutische Untersuchungen zu fordern (18).

Leider werden solche Forderungen häufig nicht berücksichtigt. Dabei werden beispielsweise Daten zu Wirkungen in biochemischen oder pharmakologischen In-vitro-Modellen kritiklos auf die Bedingungen in vivo extrapoliert. Aus Daten der Wirkungsforschung wird so in nicht statthafter Weise eine Wirksamkeit abgeleitet, ohne daß die dazu notwendigen Voraussetzungen erfüllt sind. Damit können fehlende klinische Daten nicht kompensiert werden. Kritikern der Phytotherapie werden Argumente geliefert, die zu einer pauschalen Verurteilung der Therapierichtung verwendet werden. Bei einer solchen Kritik unterbleibt dann häufigeine Differenzierung zwischen Präparaten, deren Wirksamkeit hinreichend belegt werden konnte, und solchen, bei denen dies (bisher) nicht der Fall ist.

Eine sinnhafte Dokumentation von pharmakologischen Daten wird auch durch den Umstand erschwert, daß diese häufig für Marketingzwecke mißbraucht werden, wobei eine kritische Einordnung in ein rationales Konzept des Wirksamkeitsnachweises unterbleibt.

Rationales Konzept

Als wissenschaftliches Erkenntnismaterial zum Wirksamkeitsnachweis sind nach derzeitigen regulatorischen Vorgaben in der Bundesrepublik (Arzneimittelprüfrichtlinien, 5. Abschnitt) toxikologische, pharmakologische und klinische Unterlagen anzusehen in Form von: · kontrollierten Studien, · nicht kontrollierten Studien, · Anwendungsbeobachtungen im Sinne des § 67 Abs. 6 AMG und · Sammlungen von Einzelfallberichten, die eine wissenschaftliche Auswertung ermöglichen. Als wissenschaftliches Erkenntnismaterial gilt auch das nach wissenschaftlichen Methoden aufbereitete, medizinische Erfahrungsmaterial, zum Beispiel in Form von wissenschaftlicher Fachliteratur und Gutachten von Fachgesellschaften (25).

Solches Erkenntnismaterial sollte ein dem beanspruchten Indikationsgebiet adäquates Daten-Netzwerk bilden (67). Auf kontrollierte Studien kann nicht verzichtet werden; Untersuchungen zu Wirkungen können Wirksamkeitsnachweise in Studien am Menschen nicht ersetzen. Die Unterlagen nach Punkt 2 bis 4 reichen für sich alleine nicht aus. Der Beitrag der jeweils erhaltenen Daten zu diesem Netzwerk muß den in der Medizin allgemein anerkannten Kriterien genügen.

Schlußfolgerungen Insgesamt sollten sich alle an einer wissenschaftlich fundierten, rationalen Phytotherapie interessierten Gruppen um eine den Standards einer "Evidence-based medicine" (EBM) entsprechenden Erhebung, Darstellung und Bewertung von Erkenntnismaterial bemühen (68, 69).

Nach Sackett (70) ist EBM der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.

Dabei ist zu beachten, daß die Lösungsvorschläge der EBM auch vom Standpunkt der Untersucher abhängig sind. Die Reduktion des Konzeptes auf eine "Literature based medicine" kann je nach den gewählten Ein- oder Ausschlußkriterien zu gegensätzlichen Bewertung der vorhandenen Studien kommen. Ein gutes Beispiel dafür erleben wir in der gegenwärtigen Diskussion um die Wirksamkeit von pflanzlichen BPH-Phytotherapeutika im Vergleich zu Präparaten mit chemisch definierten Wirkstoffen.

Man darf die "best evidence" aus dem klinischen Versuch nicht gleichsetzen mit dem zu erwartenden besten Therapieergebnis in einem durchschnittlichen (zum Beispiel hausärztlichen) Patientenkollektiv oder gar im Einzelfall. Diese Alltagssituation wird und soll in klinischen Studien nicht abgebildet werden. Diese bauen in der Regel auf gut definierten monomorbiden Patientenkollektiven auf und eine Begleitmedikation ist unerwünscht oder wird ausgeschlossen. In der Arzt-Patienten-Situation ist es oft entscheidend, das zu erreichende Behandlungsziel gemeinsam festzulegen und Therapiealternativen zu besprechen. Hierzu bietet die EBM gute Voraussetzungen.

Die Bewertung von klinischem und pharmakologischem Erkenntnismaterial betrifft dabei nur die "external evidence". In die Bewertung, ob eine Therapie sinnvoll ist oder nicht, muß auch die "individual evidence" des behandelnden Arztes oder beratenden Apothekers (Erfahrung) sowie die des Patienten (Erfahrung und/oder Erwartung) eingehen. Für sich alleine kann eine "individual evidence" jedoch nicht ausreichend sein (70). Dem entspricht die Differenzierung der generellen Wirksamkeit und der Wirksamkeit im konkreten Einzelfall (individuelle Wirksamkeit) (46). Solche Standards können nicht ausschließlich für die Neuzulassung von Arzneimitteln gelten, sondern sind sinngemäß auch im Rahmen der Nachzulassung zu fordern. Die Kontroverse um die Qualität des in der Nachzulassung vorzulegenden Erkenntnismaterials (71) ist inzwischen insofern entschärft, als das die Präparate, die den geforderten Ansprüchen nicht genügen, unter bestimmten Voraussetzungen nach § 109a mit traditioneller Indikation vermarktet werden können. Die Qualität und Quantität des zu fordernden Wirksamkeitsnachweises wird damit mit dem Indikationsanspruch verknüpft.

Nur als rationale Behandlungsmethode wird die Phytotherapie den Bewertungskriterien einer wissenschaftlich geprägten Medizin und damit auch der EMB genügen. Dies ist die Voraussetzung, um in Zukunft eine bisher fehlende, breitere medizinische Akzeptanz zu erlangen und die Verordnungsfähigkeit für solche Phytopharmaka zu behalten bzw. wiederzuerlangen (23, 24).

Das Anlegen streng rationaler Kriterien bedeutet eine Qualitätssicherung bei der Bewertung und der darauf basierenden Beratung des Patienten; gleichzeitig wird das Verfahren transparent. Das vorgestellte Konzept gilt für die Rationale Phytotherapie und kann nicht ohne weiteres auf andere Therapierichtungen wie Anthroposophie und Homöopathie übertragen werden. Es ist auch ungeeignet, Präparate nach § 109a (Traditionelle Präparate) und § 105 Abs. 5c AMG (2004-Präparate) zu beurteilen. Im Falle der Präparate nach § 109a handelt es sich um eine eigenständige Therapieform , die ihre Rechtfertigung aus der tradierten und oft bewährten Anwendung herleitet. Solche Präparate können ein hohes Maß an pharmazeutischer Qualität aufweisen. Ihre Unbedenklichkeit kann sich aus der langjährigen Anwendung ergeben. Die Beurteilung des Anspruchs von Patienten auf Behandlung mit Präparaten nach § 109a und § 105 Abs. 5c AMG oder die ärztliche Freiheit, solche Präparate zu verordnen sowie die Fragen zur Kostenerstattung soll an dieser Stelle nicht diskutiert werden.

Durch die zunehmende Bedeutung der Selbstmedikation und der damit immer wichtiger werdenden Beratungskompetenz wird die kritische Bewertung von Erkenntnismaterial im Berufsalltag für Apotheker immer wichtiger werden. Leider hinkt dieser Entwicklung die Informationswilligkeit der Pharmazeutischen Industrie für Apothekenfachkreise in vielen Fällen noch hinterher. Das zur Verfügung gestellte Informationsmaterial ist häufig nach Marketinggesichtspunkten aufgearbeitet. Das zentrale Ziel solider wissenschaftlicher Informationen ist, wenn überhaupt, der Arzt. Es gibt allerdings eine Reihe von Firmen, die sich um eine seriöse Information auch für Apotheker bemühen. Es bleibt zu hoffen, daß andere diesem Beispiel folgen werden.

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Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. Markus Veit,
Lehrstuhl für Pharmazeutische Biologie,
Julius-von-Sachs-Institut für Biowissenschaften der Universität Würzburg Julius-von-Sachs-Platz 2 97082 Würzburg

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