Niere ist Spiegel der Gefäße

von Ulrich Brunner, Eschborn

Die Dialysekosten schlagen in Deutschland Jahr für Jahr mit 1,8 Millionen Euro zu Buche. Über 50 Prozent aller Patienten, die pro Jahr dialysepflichtig werden, leiden unter Diabetes vom Typ 2. Die Stoffwechselkrankheit, Bluthochdruck und Nephropathie stehen in engem Zusammenhang und sollen möglichst mit umfassenden Therapieansätzen angegangen werden, forderten Experten bei einer Presseveranstaltung des Pharmakonzerns Aventis in Frankfurt.

Die meisten Patienten sterben an den Folgen kardiovaskulärer Krankheiten und erleben daher relativ selten das terminale Stadium einer Niereninsuffizenz. Dennoch rekrutiert sich das Hauptkollektiv aller Dialyse-Neuzugänge in Deutschland aus Typ-2-Diabetikern. Nach einer über 25 Jahre bestehenden Zuckerkrankheit manifestiert sich bei 57 Prozent aller Typ-2-Diabetiker eine Mikroalbuminurie, erläuterte Professor Dr. Christoph Wanner von der Universitätsklinik Würzburg. Die Niere sei ein Spiegel für den Zustand der Gefäße.

Das Zusammenspiel zwischen Hypertonie und Niereninsuffizienz ähnelt einem Teufelskreis. Bluthochdruck schädigt langfristig das Nierenparenchym, und durch das insuffiziente Organ steigt wiederum der Blutdruck. Ein hoher glomulärer Kapillardruck steigert die Protein-Permeabilität des Glomerulums und damit die Proteinmenge, die den proximalen Tubulus erreicht. Diese Eiweiße sind nephrotoxisch und lösen Entzündungen im Interstitium aus, indem sie vasoaktive und proinflammatorische Gene hochregulieren.

Die Proteinurie ist der beste Prädiktor für eine fortschreitende Niereninsuffizienz, berichtete Professor Dr. Walter Zidek von der Universitätsklinik Benjamin Franklin, Berlin. Senke man den glomulären Kapillardruck, so sinke die filtrierte Proteinmenge. Diverse Studien hätten gezeigt, dass eine deutliche Blutdrucksenkung und gute Blutzucker-Einstellung sowohl die Proteinurie vermindern als auch den Funktionsverlust der Niere bremsen. Zidek hält das Ausmaß der Blutdrucksenkung für entscheidend. Er empfahl Werte von unter 125/75 mmHg bei Patienten mit einer Proteinurie von über 1 g pro Tag. Diese Zielwerte zu erreichen, sei allerdings ein dorniger Weg.

Die Daten aus verschiedenen Studien sprechen dafür, dass vor allem ACE-Hemmer und Angiotensin-Antagonisten unabhängig vom Ausmaß der Blutdrucksenkung die Nierenfunktion stabilisieren. Zidek vermutet günstige Effekte auf die glomuläre Hämodynamik und die lokale Sekretion von Wachstumsfaktoren und Zytokinen. Bislang fehlen allerdings Studien, die direkt das nephroprotektive Potenzial von Sartanen und ACE-Hemmern vergleichen.

In der so genannten Micro-HOPE-Studie untersuchten Wissenschaftler insgesamt 3577 Typ-2-Diabetiker im Alter über 55 Jahren, die entweder bereits unter kardiovaskulären Erkrankungen litten oder Risikofaktoren hatten. Etwa ein Drittel der Patienten hatte eine Mikroalbuminurie und über 10 Prozent eine leichte Niereninsuffizienz, erläuterte Studienleiter Professor Dr. Johannes Mann vom Städtischen Krankenhaus München-Schwabing. Die Probanden erhielten den ACE-Hemmer Ramipril zusätzlich zur bestehenden Basistherapie. Im Verlauf von viereinhalb Jahren senkte der Wirkstoff signifikant die Rate von Myokardinfarkten, Apoplex und kardiovaskulären Todesfällen sowie die Gesamtmortalität, berichtete Mann. Mikrovaskuläre Komplikationen wie eine Nephropathie seien ebenfalls signifikant seltener aufgetreten als unter Placebo.

Der Einfluss des ACE-Hemmers war weitgehend unabhängig vom Blutdruck und wurde in gleichem Ausmaß bei Diabetikern mit und ohne Hypertonie beobachtet. Patienten mit ersten Anzeichen für eine Nierenschädigung hätten besonders von dem Medikament profitiert, sagte der Mediziner.

Eigenes Forschungsprogramm

Inzwischen startete Aventis ein eigenes präklinisches Forschungsprogramm, um interdisziplinär neue Ansätze zur Prävention und Therapie diabetischer Folgeschäden zu entwickeln. Dr. Stefan Schäfer, Aventis, präsentierte neue medikamentöse Behandlungsansätze: Der Wirkstoff AVE7688 soll sowohl das Angiotensin-Konversionsenzym (ACE) als auch die neutrale Endopeptidase (NEP) blockieren.

ACE katalysiert nicht nur die Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I, sondern inaktiviert auch Bradykinin. Das Gewebshormon senkt den Blutdruck, erhöht die Permeabilität der Kapillaren und inaktiviert Sauerstoffradikale. NEP ist ebenfalls an der Inaktivierung von Bradykinin beteiligt, katalysiert aber auch den Abbau der natriuretischen Peptide (NP) vom Typ A, B und C. Die NP wirken über eine direkte Aktivierung der Guanylatcyclase in glatten Muskelzellen gefäßerweiternd und fördern die renale Ausscheidung von Wasser und Salzen.

Forscher konnten kombinierte Hemmstoffe entwickeln, die ACE und NEP blockieren. Diese Substanzen werden als Vasopeptidase-Inhibitoren bezeichnet. Omapatrilat, der am weitesten entwickelte ACE/NEP-Hemmer senkte in Studien zwar effektiv den Blutdruck, löste auf Grund der verstärkten Wirkung des Bradykinins aber Angioödeme aus.

Schäfer und seine Kollegen testeten AVE7688 in verschiedenen Modellen der diabetischen Neuropathie. Ihnen gelang es nach eigenen Angaben, eine pathologische Proteinurie zu normalisieren und Strukturschäden in der Niere zu verhindern. Dabei war der neue Wirkstoff dem Angiotensin-Antagonisten Losartan und dem ACE-Hemmer Ramipril überlegen, so Schäfer.

© 2002 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de