Kombination vermindert Gelenkdefekte

Neuen Studienergebnissen zufolge bekämpft die Kombinationstherapie aus dem TNF-a-Blocker Etanercept und Methotrexat nicht nur sehr effektiv die Symptome der rheumatoiden Arthritis, sondern verlangsamt darüber hinaus das Fortschreiten der Erosionen.

Die Studienergebnisse veröffentlichten Professor Dr. Lars Klareskog und seine Kollegen vom Karolinska Institute in Schweden kürzlich im Fachmagazin Lancet (363 (2004), 676-681). Zwischen Oktober 2000 und Juli 2001 stellten die Forscher die Patientengruppe für die randomisierte Doppelblindstudie TEMPO (Trial of Etanercept und Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes) zusammen. Aufgenommen wurden Patienten ab 18 Jahren mit einer Krankheitsdauer zwischen sechs Monaten und 20 Jahren, die eine aktive rheumatoide Arthritis (RA) der Klassen I bis III hatten (nach Definition des American College of Rheumatology ACR mit mindestens zehn geschwollenen und zwölf oder mehr schmerzhaften Gelenken). Zudem musste mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein: morgendliche Steifheit der Gelenke für 45 Minuten oder länger, eine Konzentration des C-reaktiven Proteins im Plasma von 20 mg/L oder eine Blutsenkung von 28 mm/h.

Aus 800 gescreenten Patienten ergab sich ein Kollektiv aus 686 Teilnehmern, die entweder zweimal wöchentlich 25 mg Etanercept subkutan, einmal wöchentlich 7,5 bis 20 mg Methotrexat oder eine Kombination beider Medikamente erhielten. Alle Patienten erhielten zusätzlich zweimal wöchentlich 5 mg eines Folsäurepräparats.

24 Wochen nach Studienbeginn überprüften die Forscher, bei wie vielen Patienten sich nach den Richtlinien des ACR der Krankheitszustand verbessert hatte. Des Weiteren röntgten sie 24 Wochen und ein Jahr nach Studienbeginn die Hände, Handgelenke und Füße der Teilnehmer.

Bezüglich der klinischen Symptome bestätigte die Studie, was bereits aus anderen Studien und aus der Praxis bekannt ist: Der Therapieerfolg war bei Patienten unter der Kombinationstherapie signifikant größer als bei den Patienten, die nur mit einem der beiden Medikamente behandelt wurden. Bereits nach 24 Wochen besserten sich die Symptome bei 18,3 Prozent der Patienten aus der Kombinationstherapie-Gruppe, während dies nach Einnahme von Etanercept bei 14,7 und bei Methotrexat bei 12,2 Prozent der Fall war. Nach einem Jahr waren 35 Prozent der Kombinationsgruppe beschwerdefrei, in der Etanercept-Gruppe waren es 16 Prozent und in der Methotrexat-Gruppe 13 Prozent.

Neu war die Erkenntnis, dass das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren Gelenkdefekte (Erosionen) durch die Kombinationstherapie deutlich verlangsamt wurde. So stagnierte der Krankheitsverlauf bei 80 Prozent der Patienten nach Kombination beider Medikamente, gegenüber 68 Prozent mit Methotrexat und 57 Prozent mit Etanercept.

„Dies ist die erste Demonstration in einer kontrollierten klinischen Studie, dass sich Erosionen in etablierter RA in einer Gruppe von Patienten über die Zeit verbessern können“, kommentiert Klareskog seine Studienergebnisse. Es sei somit bewiesen, dass die Reparatur von durch die Krankheit zerstörten Gelenken eine biologische und klinische Möglichkeit darstelle.

In einem den Artikel begleitenden Kommentar weist Armin Schnabel vom Sana Rheumazentrum Baden-Württemberg auf das enge Zeitfenster einer Behandlung der RA hin. „Vergleichende Studien von einer frühzeitigen mit einer später einsetzenden immunsuppressiven Behandlung zeigen, dass eine effektive Behandlung zu einem frühen kritischen Zeitpunkt der Erkrankung begonnen werden muss.“ Während dieses Zeitfensters scheint die Entzündung besonders auf eine Behandlung anzusprechen.

Bislang beziehen sich die meisten Studien, die einen Antagonisten von TNF-a verwenden, auf Patienten mit langen Krankheitsverläufen von mehreren Jahren. So die Studien ATTRACT, ARMADA und TEMPO. Die nächste Generation von Studien könnte sich hingegen mit Patienten befassen, deren Krankheit erst kürzlich ausgebrochen ist. So könnte das frühe Behandlungszeitfenster bestätigt oder widerlegt werden. Falls sich der Zeitpunkt jedoch als kritischer Faktor herausstellen sollte, müssten die Therapiemöglichkeiten möglicherweise neu überdacht werden.

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