ONKOLOGIE

Dauerschmerz nicht nach Bedarf therapieren

Die meisten Krebserkrankungen sind noch immer unheilbar. Die zytotoxische Therapie wirkt zwar lebensverlängernd, im Verlauf der chronischen Erkrankung gilt es aber zahlreiche Beschwerden so gut wie möglich zu mildern. Eines dieser Symptome ist der Schmerz. Er stand neben der Ernährung im Mittelpunkt des zehnten Norddeutschen Zytostatika-Workshops Ende Januar in Hamburg.

Basis einer Schmerztherapie sollte das WHO-Stufenschema sein, fasste Professor Dr. Christoph Maier aus Bochum die wichtigsten Grundregeln einer guten Behandlung zusammen. Am Anfang stehen die nicht opioiden Analgetika. Bei andauerndem Schmerz sollte in der zweiten Stufe auf schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin - am besten in den jeweiligen Retardformulierungen - umgestellt werden, bevor man den Schmerz in der dritten Stufe mit starken Opioiden bekämpft.

Dass nach wie vor immer noch zu wenig Opioide verordnet werden, machte Maier anhand einer einfachen Rechnung deutlich: Rechnet man die gesamte Menge aller pro Jahr in Deutschland verordneten Opioide zusammen und legt eine angemessene Dosierung zu Grunde, so erhält nur jeder zwanzigste Krebspatient in seinem Leben einmal ein Opioid.

Neben dem WHO-Schema seien aber weitere Regeln zu beachten, erklärte Maier. Er verwies zum Beispiel auf die Wirkdauer: Dauerschmerz erfordert eine Dauertherapie. Er empfahl nach einem festen Zeitschema und nicht nach Bedarf zu applizieren. Die Wirkung von Analgetika aller drei Stufen ließe sich zudem durch Antidepressiva und Antikonvulsiva deutlich steigern. Um die Compliance des Patienten zu verbessern, müssen alle Nebenwirkungen der Opioide wie Übelkeit, Angstsyndrome und Luftnot ausreichend nach einem Stufenschema behandelt werden, die Obstipation sogar prophylaktisch.

Kleben statt Schlucken und Spritzen

Eine Alternative bei Tumorschmerzen sind Transdermalen Therapeutischen Systeme (TTS). Seit September 2001 steht Buprenorphin als Pflaster unter dem Handelsnamen Transtec® zur Verfügung. Die Hersteller Grünenthal und Essex präsentierten die Darreichungsform am Randes des Workshops in Hamburg.

Vorteil des Pflasters sei seine patientenfreundliche Darreichungsform, verdeutlichte Dr. Inken Stoye vom Institut für pharmazeutische Technologie an der TU Braunschweig. Die Wirksamkeit ist unabhängig von gastrointestinaler Passage und dem First-pass-Effekt. Außerdem bleibt den Patienten der Injektionsschmerz erspart, sie haben keine Probleme beim Schlucken und der Personalaufwand in der Pflege ist geringer.

Stoye unterschied zwei Generationen der Pflastertechnologie: Früher lag der Wirkstoff flüssig in einem Reservoir vor. Die Freisetzung erfolgte über eine Geschwindigkeits-kontrollierende Membran. Der Nachteil: Schnitte oder andere mechanische Beschädigungen des Pflasters führen zu einer unkontrollierten Freisetzung und Überdosierung.

Die Pflaster der zweiten Generation enthalten eine Polymermatrix in die der Wirkstoff eingebettet ist. Dies erlaubt eine präzise und kontinuierliche Substanzfreisetzung. Bei mechanischer Beschädigung des Pflasters wird der Wirkstoff nicht unkontrolliert freigesetzt, was die Arzneimittelsicherheit erhöht. Das Pflaster wird nach drei Tagen gewechselt. Bei sachgemäßer Anwendung löst es sich vorher nicht ab. Duschen, Baden oder Schwimmen sind problemlos möglich.

Buprenorphin wirkt als partieller Agonist am µ-Opioidrezeptor, über den überwiegend die analgetische Wirkung der Opiate vermittelt wird. Die Substanz hemmt dagegen den Rezeptor vom Typ k, über den vorwiegend unerwünschte Nebenwirkungen wie Sedierung und Dysphorie vermittelt werden. Dank seiner pharmakokinetischen Eigenschaften habe Buprenorphin ein vergleichsweise geringes Abhängigkeitspotenzial und einer verminderten Toleranzentwicklung, informierten die Unternehmen.

Zwar treten auch unter Buprenorphin die für Opiate typischen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Sie lassen aber im Therapieverlauf nach. Auch die obstipierende Wirkung sei deutlich geringer als bei anderen Opiaten. In klinischen Studien reduzierte das Pflaster deutlich die Schmerzintensität und verlängerte die schmerzfreie Schlafdauer. Letzteres wird von der WHO als Kenngröße für eine wirksame Schmerztherapie anerkannt.

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