Pharmazie PHARMACON DAVOS

Prävention und Therapie der
KHK mit Lipidsenkern

Die wichtigste Ursache der koronaren Herzkrankheit (KHK) ist die Atherosklerose der Koronararterien mit Einengung der Strombahn und zusätzlicher Thrombenbildung. Im Ranking der Risikofaktoren bei koronaren Komplikationen liegt die Hyperlipidaemie vor dem Nikotin und der Hypertonie an erster Stelle, so Professor Dr. Dr. Walter Schunack vom Pharmazeutischen Institut der Freien Universität Berlin bei seinem diesjährigen Vortrag in Davos.

Im Rahmen der Prophylaxe sollte primär die körperliche Bewegung gefördert, psychische Belastungen abgebaut und die Normalisierung des Gewichtes angestrebt werden. Schunack: „Die tägliche Cholesterol-aufnahme sollte unter 300 mg/Tag liegen. Daneben sollten mindestens 35 g Ballaststoffe pro Tag aufgenommen werden."

Könne die Normalisierung der Lipidspiegel durch diätetische Maßnahmen alleine nicht erreicht werden, sind lipidsenkende Arzneimittel indiziert. Als Zielwerte für den LDL-Cholesterolspiegel nannte Schunack für Patienten ohne ischämische Zeichen <155 mg/dl; bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren <135 mg/dl und für Patienten mit Angina pectoris oder einem Zustand nach Myokardinfarkt < 100 mg/dl. In allen Fällen sollten die Werte für HDL-Cholesterol >35 mg/dl und für Triglyceride <200 mg/dl sein.

Für die Senkung überhöhter Trigliceridspiegel sind die Fibrate zuständig. Aufgrund langzeittoxikologischer Effekte, die bereits 1980 in einer von der WHO durchgeführten Primärpräventionsstudie beobachtet wurde, sollte nach Meinung von Schunack Clofibrat nicht mehr eingesetzt werden. In Deutschland sind inzwischen Bezafibrat und Fenofibrat die am häufigsten angewandten Fibrate. Weltweit ist Gemfibrozil, kein direktes Fibrat, die Substanz mit der besten Datenlage.

Nach heutigem Wissen aktivieren die Fibrate den Peroxisomen-Proliferation-aktivierenden-Rezeptor (PPARalpha), wodurch es zu einer Expression von Genen kommt, die am Fettstoffwechsel beteiligt sind. Über die Steigerung der Aktivität der Lipoprotein-Lipasen kommt es zum vermehrten Abbau von triglyceridreichem VLDL. Zusätzlich kommt des zur Aktivierung der Synthese von Apolipoprotein A-1 und A-2, den Proteinbausteinen des HDL, und damit zur Steigerung des HDL-Cholesterols. Der LDL-senkende Effekt der Fibrate ist sehr gering. Trotz der positiven Effekte auf den Trigylceridspiegel konnte bisher für kein Fibrat eine Senkung der Gesamtmortalität nachgewiesen werden.

Für die HMG-CoA-Reduktasehemmer ist dieser Nachweis durch mehrere klinische Studien erbracht worden. Die 4S-Studie mit Simvastatin und die CARE- und LIPID-Studie mit Pravastatin konnten eine Mortalitätssenkung in der Sekundärprävention belegen. Die WOSCOP-Studie mit Pravastatin und die AFCAPS/TexCAPS-Studie mit Lovastatin zeigten auch in der Primärpravention ein Senkung der Mortalität. Aufgrund dieser Ergebnisse bezeichnete Schunack die Lipidsenkung mit Statine als Evidence-based medicine, also als eine Therapie, die auf der Basis gesicherter Erkenntnisse und Daten erfolgen kann.

In der 4S-Studie konnte Simvastatin die Gesamtmortalität aufgrund einer Senkung des LDL-Spiegels um 35 Prozent um 30 Prozent reduzieren, die KHK-Mortalität sogar um 42 Prozent. In der WOSCOP-Studie mit Pravastatin sank die Gesamtmortalität um 22 Prozent nach rund 5 Jahren und die KHK-Mortalität um 33 Prozent. Für Fluvastatin, Atrovastatin und Cerivastatin, die neueren vollsynthetisierten Statine, liegen bisher noch keine vergleichbaren Daten vor.

Aus der Senkung des Cholesterolwertes um 20 Prozent läßt sich, so Schunack ein Rückgang der KHK-Inzidenz zwischen 20 und 50 Prozent errechnen.

Der Wirkmechanismus der Statine ist bekannt. Da nur ein Drittel des Cholesterols mit der Nahrung zugeführt wird, zwei Drittel durch endogene Synthese vor allem in der Leber gebildet werden, sei die Hemmung der körpereigenen Cholesterolsynthese eine erfolgversprechende Möglichkeit zur Behandlung der Hypercholesterolämie. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, auch CSE-Hemmer oder Statine genannt, hemmen die HMG-CoA-Reduktase, so daß aus der Hydroxy-methyl-glutarsäure keine Mevalonsäure entstehen kann und damit die Cholesterolbiosynthese unterbrochen ist.

Als Folge kommt es zur Verarmung der Leber an Cholesterol und über einen Feedback-Mechanismus zur vermehrten Expression von LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche der Hepatozyten. Dadurch wird LDL-Cholesterol aus dem Blut in die Leber aufgenommen und dort zu Gallensäuren verstoffwechselt. Die LDL-Plasmaspiegel werden dadurch effektiv gesenkt, was die klinischen Studien eindruckvoll belegen mit dem positiven Effekt einer Senkung der Gesamtmortalität.

Schunack plädierte deshalb für den sinnvollen chronischen Einsatz der Statine in der Prävention und der Therapie koronarer Herzkrankheiten. Dabei sollte berücksichtigt werden, daß nicht zu kurz therapiert werde, denn die Studien hätten belegt, daß der Benefit sich erst nach einem oder zwei Jahren einstellt und die volle Risikoreduktion erst nach rund sechs Jahren erwartet werden kann.

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