Nur zwei neue Antimykotika in 15 Jahren

Die größte Gruppe der Antimykotika ist die der Azole, die in Imidazole und Triazole unterschieden werden. Ihre Vertreter hemmen die Demethylierung des Lanosterols und verhindern damit die Bildung von Ergosterol, das ein essenzieller Bestandteil der Pilzmembran ist. Der Mangel an Ergosterol verhindert den korrekten Aufbau der Pilzmembran und lässt so die Pilze absterben.

Imidazole werden bis auf Ketoconazol topisch angewandt, während die Triazole Fluconazol, Itraconazol und Voriconazol systemisch eingesetzt werden. Der Grund für diese unterschiedliche Anwendung liegt laut Morck in der höheren Affinität der Triazole zu dem pilzspezifischen Cytochrom-P450-System, das für die 14α-Demethylierung zuständig ist. Imidazole haben eine geringere Spezifität, interagieren auch mit dem humanen Cytochrom-P450-System und weisen daher eine höhere Nebenwirkungsrate nach peroraler Anwendung auf.

Voriconazol, das sich chemisch zwar nur marginal von Fluconazol unterscheidet, gilt in Fachkreisen dennoch als Fortschritt. Denn als liquorgängiges Triazol erfasst es auch Aspergillen, die gegenüber Fluconazol resistent sind. Damit steht erstmals ein Antimykotikum zur Verfügung, das auch bei Aspergillosen im Zentralnervensystem eingesetzt werden kann, was vor allem Patienten auf Intensivstationen zu Gute kommt. Denn ZNS-Aspergillosen sind maßgeblich an der hohen Mortalitätsrate von Intensivpatienten beteiligt. Bei anderen systemischen Aspergillosen zeigt Voriconazol zudem Vorteile gegenüber Amphotericin B: Es weist sowohl eine höhere Überlebensrate als auch eine bessere Verträglichkeit auf als das Polyen-Antibiotikum. Allerdings sollten die Patienten auf eine spezielle Nebenwirkung hingewiesen werden, die bei anderen Azolen bisher nicht beobachtet wurde. So können unter der Behandlung mit Voriconazol Sehstörungen auftreten, vor allem bei der Farberkennung.

Wie die Azole stören auch Allylamine und Amorolfin die Ergosterolsynthese der Pilze, allerdings auf anderen Stufen des komplexen Prozesses. Polyene dagegen haben das intakte Ergosterol als Angriffspunkt. Sie lagern sich an den Membranbaustein an, wodurch Löcher in der Membran entstehen, die zum Absterben des Pilzorganismus führen. Griseofulvin, Flucytosin und Ciclopiroxolamin greifen dagegen an den Mitochondrien und in die DNA- und RNA-Synthese ein.

Einen vollkommen neuen Wirkungsmechanismus hat dagegen Caspofungin, das Morck als zweite neue Substanz ausführlich vorstellte. Der erste Vertreter aus der Gruppe der Echinocandine hemmt die Synthese von β-1,3-Glukan, das ein spezifischer Baustein der Pilzmembran ist. Zugelassen ist das halbsynthetische Lipopeptid zur Behandlung erwachsener Patienten mit invasiver Aspergillose, wenn diese nicht auf Amphotericin B und/oder Itraconazol ansprechen. Caspofungin kann nur parenteral appliziert werden, ist aber nach Meinung von Morck ein guter Kombinationspartner für die Triazole bei invasiven Mykosen.

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