Pharmazeutisches Know-how zwischen Klinik und Ambulanz

Parenterale Ernährung und Pharmazeutische Betreuung: Auf den ersten Blick haben beide Themen nichts gemeinsam. Doch gerade bei der künstlichen Ernährung ist pharmazeutisches Know- how unersetzlich. An der Schnittstelle zwischen Ambulanz und Krankenstation kann der Apotheker wertvolle Hilfe leisten. Die Mitglieder des Bundesverbands der krankenhausversorgenden Apotheker (BVKA) informierten sich kürzlich in Bad Homburg über beide Themen.

Jede Art der Mangelernährung beeinflusst den Krankheitsverlauf negativ, egal ob essenzielle Nährstoffe fehlen oder ob der Patient an Gewicht verloren hat. Deshalb gilt es, den Patienten erst gar nicht in eine Mangelsituation geraten zu lassen. Denn es ist leichter, einen gewissen Status zu erhalten als den Verlust wieder auszugleichen. Soweit die Theorie. In der Praxis sieht es leider anders aus: "Erfahrungen aus den USA zeigen, dass 25 bis 50 Prozent der Patienten Anzeichen einer Mangelernährung aufweisen, wenn sie in die Klinik eingewiesen werden. Hierzulande sind 40 bis 50 Prozent der Tumorpatienten bei Diagnosestellung unterernährt. Durchlaufen sie dann die diagnostische Mühle von Gastroskopie, Computertomographie et cetera, verschlechtert sich ihr Zustand weiter, da sie dabei nüchtern bleiben müssen", informierte Dr. Jens Putziger von Braun Melsungen.

Malnutrition hat komplexe Auswirkungen. Der Stoffwechsel wird heruntergefahren. Der Organismus greift körpereigene Eiweiße und Glykogenreserven an, was die Appetitlosigkeit noch verstärkt. Durch den Abbau körpereigener Proteine steigt der Albumin- und in der Folge der Tryptophanspiegel, was wiederum die Serotoninkonzentrationen im Gehirn anhebt. Das kommt dem Signal "satt" gleich. Ähnliches spielt sich beim Abbau der Glykogenreserven ab. Die Glucosespiegel steigen zunächst; wird der Zucker verwertet, entsteht Laktat. Glucose und Laktat vermitteln das Gefühl der Appetitlosigkeit.

"Der Mangel an Nährstoffen spielt sich auch auf Organebene ab", sagte Putziger. So nimmt die Herzkontraktilität, die glomeruläre Filtrationsrate, die Zahl der T-Zellen und damit die Zellimmunität sowie die Muskelkraft ab. Außerdem sinkt die Schmerzschwelle. Vermeintlich leichte Erkrankungen können sich damit zu handfesten Komplikationen auswachsen. Bei einem Tumor wirkt sich die Mangelernährung doppelt fatal aus, der schlechte Ernährungszustand leistet dem Tumorwachstum Vorschub. Putziger: "Der Tumor nimmt sich das, was er braucht. Der Grundumsatz wird dadurch um 5 bis 20 Prozent in die Höhe geschraubt." Putziger versäumte es nicht, auch ein Wort über die derzeit heiß diskutierten Kosten der künstlichen Ernährung zu verlieren. Vergleiche man die mit dem finanziellen Aufwand, den die Folgeerkrankungen einer Mangelernährung hervorrufen, dann seien die Kosten der künstlichen Ernährung "Peanuts".

Künstliche Ernährung wird auf unterschiedliche Weise verabreicht. Enterale Ernährung trinkt der Patient oder er erhält sie über eine Sonde. Das heißt, der Gastrointestinaltrakt muss in jedem Fall intakt sein. Die Präparate für die enterale Ernährung enthalten Nährstoffe in weitgehend natürlichen Verbindungen beziehungsweise in leicht abgewandelter Form. Weil der Magen-Darm-Trakt selbst noch Verdauungsleistung erbringen muss, werden physiologische Regelmechanismen des Körpers aufrechterhalten. Dadurch bleibt die Darmmukosa als natürliche Schranke erhalten.

Bei der parenteralen Ernährung erhält der Betroffene seine Nahrung über einen zentral- oder periphervenös gelegten Katheter. Weil die Verdauungsleistung des Gastrointestinaltraktes komplett entfällt, müssen alle Substrate in From ihrer kleinsten Bausteine vorliegen. Sie gelangen direkt in den großen Kreislauf und nicht zuerst in die Leber. Das birgt die Gefahr von Stoffwechselentgleisungen wie Hyperglykämien. Die fehlende Ernährung im Darm zerstört die Integrität des Gastrointestinaltrakts, weil die Darmschleimhaut nicht gefordert wird. Dagegen stärkt eine enterale Ernährung die Abwehrkräfte. "Die enterale Ernährung sollte immer dann zum Einsatz kommen, solange der Gastrointestinaltrakt noch funktionstüchtig ist. Selbst wenn man parenteral beginnt, sollte man so bald wie möglich wieder auf enteral umsteigen", riet Putziger.

Parenterale Ernährung ist nach den Ausführungen Putzigers indiziert bei Patienten, die in den letzten Wochen 10 Prozent ihrer Körpermasse (KM) verloren haben und deren Serumalbuminspiegel unter 35 g/l liegt. Auch Patienten mit erheblichen Traumen und Verbrennungen, mit Ileus, Diarrhoe, Anorexie oder Kurzdarmsyndrom müssen parenteral versorgt werden. Kurzum: "Patienten, die sich nicht anders ernähren können, dürfen oder wollen", fasste Putziger zusammen.

Der Experte gab Tipps, wie man künstliche Ernährung kalkuliert. So berechnet er den Flüssigkeitsbedarf mit 30 bis 50 ml/kg KM und den Energiebedarf mit 20 bis 25 kcal/kg KM pro Tag. An Eiweißen empfahl der Experte 0,8 bis 1 g/kg KM, um den Status zu erhalten, und 1,3 bis 1,5 g/kg KM bei katabolen Zuständen. Um das Körpergewicht zu errechnen, habe sich in der Praxis das so genannte linear korrigierte BROCA-Gewicht mit konstantem Korrekturglied bewährt, sagte Putziger. Die optimale Körpermasse berechne sich danach wie folgt:

• Frauen: 0,6 x BROCA-Gewicht + 20
• Männer: 0,8 x BROCA-Gewicht + 10

Mit dem BROCA-Gewicht (Körperlänge minus 100) zu arbeiten, habe den Vorteil, dass man selbst für Bettlägerige, die nicht gewogen werden können, die optimale Körpermasse berechnen kann, sagte Putziger. Die Körperlänge steht auf jedem Ausweis.

Putziger riet, bei der parenteralen Ernährung zunächst mit rund 60 Prozent der kalkulierten Mengen einzusteigen. "Wird der Mangelernährte gleich voll bombardiert, entgleist sein Stoffwechsel." Nach fünf bis zehn Tagen könne die kalkulierte Menge dann nach und nach voll eingesetzt werden. Wichtig sei auch die Infusionsgeschwindigkeit; ist diese zu schnell, könne es zu Fettembolien kommen.

Energetisch betrachtet sollten in der fertigen Ernährungslösung Kohlenhydrate und Fette im Verhältnis von maximal 50:50 vorliegen. Besser ist es, den Kohlenhydrat-Anteil auf 55 Prozent anzuheben und dementsprechend die Fette mit 30 bis 50 Prozent zu kalkulieren. In der energetischen Berechnung der Nahrung bleiben Aminosäuren unberücksichtigt, da sie nur zu 15 Prozent vom Körper als Energie genutzt werden, der Rest wird in die Proteinsynthese gesteckt.

Putziger wies darauf hin, dass für die Homöostase Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente ebenso essenziell sind. Besonders Elektrolyte würden oft zu spärlich beigesetzt. Um den Bedarf an Vitalstoffen zu decken, gab Putziger folgenden Tipps: Mit je einer Ampulle Cernevit® und Tracutil® am Tag sei man auf der sicheren Seite. Ersteres enthält alle Vitamine bis auf Vitamin K, das zusätzlich substituiert werden muss. Letzteres enthält nahezu den Tagesbedarf an Spurenelementen eines Erwachsenen.

Pharmazeutische Betreuung an der Schnittstelle

Die Pharmazeutische Betreuung ist der Joker der Apotheker, wenn es darum geht, der Gesellschaft (und den Krankenkassen) die Notwendigkeit von Apotheken zu beweisen. Dokumentiert sie doch die Kompetenz der Pharmazeuten schwarz auf weiß. In Deutschland gibt es eine ganze Reihe von Projekten zur Pharmazeutischen Betreuung von chronisch Kranken, die zum Teil noch laufen beziehungsweise schon abgeschlossen sind. So wird beispielsweise untersucht, wie effektiv die apothekerliche Betreuung von Diabetikern, multimorbiden älteren Patienten, Krebskranken oder Migränikern ist. "Es fehlt ein Projekt, das die Pharmazeutische Betreuung an der Schnittstelle ambulant/stationär beleuchtet. Da sind Sie als krankenhausversorgende Apotheker prädestiniert", warb Dr. Martin Schulz vom Zentrum für Arzneimittelinformation und pharmazeutische Praxis der ABDA (ZAPP) für eine neue zu initiierende Studie.

Pharmakoökonomische und -epidemiologische Daten, die die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung betreffen, sind Mangelware. Aber die wenigen vorhandenen Daten zeigen, dass die pharmazeutische Kompetenz Kosten sparen helfen könnte. In den USA beliefen sich Anfang der neunziger Jahre die arzneimittelbezogenen Kosten auf geschätzte 80 Milliarden US-Dollar. Erschreckend: Über 60 Prozent dieser Gesamtkosten machen 8 Millionen Krankenhauseinweisungen aus, weil Patienten auf Grund falscher, schlechter oder ungenügender Arzneimitteleinnahme schlecht therapiert werden. Mittlerweile sind die Kosten noch weiter gestiegen, zitierte Schulz eine kürzlich publizierte Studie. So gab die USA im Jahr 2000 rund 177 Milliarden US-Dollar für arzneimittelbezogene Probleme aus; davon entfielen etwa 70 Prozent auf Krankenhauseinweisungen.

Wie sieht die Lage in Deutschland aus? Nach einer der spärlichen Studien betrugen 1996 die direkten Kosten, die durch schlechte Compliance entstanden, 10,5 Milliarden DM. Den größten Anteil bildeten mit 5,6 Milliarden DM vermeidbare Klinikeinweisungen. 1 Milliarde DM kam durch nicht eingenommene Arzneimittel zustande.

Dass Apotheker helfen können, auf die Kostenbremse zu treten, legen einige Untersuchungen nahe. So ergab eine Studie, dass die Hälfte der Krankenhauseinweisungen durch pharmazeutische Betreuung verhindert werden könnten. Schulz: "Das birgt ein enormes Einsparpotenzial." Eine zweite Studie beweist, dass die Gefahr einer Wiedereinweisung und die Zahl von Nebenwirkungen durch die Arzneimitteltherapie reduziert ist, wenn eine Beratung und Evaluation der Medikation durch einen Apotheker vor der Krankenhausentlassung und vier Wochen danach erfolgt. Eine einmalige Beratung am Tag der Entlassung ist dagegen so gut wie ineffektiv, sagte Schulz.

Bei der Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gibt es eine Reihe von Problemen, die man im Rahmen eines Projekts zur Pharmazeutischen Betreuung aufdecken und lösen könnte. Schulz nannte Beispiele: Welche Patienten werden überhaupt aus dem Krankenhaus entlassen? Zu welchen Zeiten sind Ansprechpartner der Apotheken oder der Station erreichbar? Was ist dem Patienten bezüglich der Medikation mitgeteilt worden? Kennt dieser den Zweck des Arzneimittels? Gibt es spezielle Formulierungen, die in der Krankenhausapotheke hergestellt werden? Gibt es eine Hausliste? Was wird dem Patienten nach Hause mitgegeben? Der Hausarzt kann oft die Fragen des Patienten nicht beantworten, da er den Entlassungsbrief noch nicht hat.

Schulz appellierte an den BVKA, eine Studie auf den Weg zu bringen, die als Zielparameter beispielsweise die Patientenbedürfnisse oder Probleme zwischen Arzt und Apotheker an den Schnittstellen ermittelt. Möglich sei eine Pilotstudie, um die Machbarkeit zu belegen, oder eine Interventionsstudie, um den Nutzen zu dokumentieren. Der BVKA-Vorstand wird sich damit beschäftigen. "Wenn wir nicht zeigen, was wir können und was wir dazu zu sagen haben, sind wir weg vom Fenster", hieß es aus den Reihen des Auditoriums.

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