Paxlovid gegen Covid-19

Erkrankt ein Mensch an Covid-19, stehen Ärzte heute anders als zu Beginn der Pandemie nicht mehr mit leeren Händen da. Das Wirkstoff-Portfolio enthält Corticosteroide, JAK-Inhibitoren, IL-6-Rezeptorantagonisten, neutralisierende Antikörper und Virostatika wie Remdesivir und Molnupiravir. Sie werden bei Covid-19 in verschiedenen Krankheitsphasen und teilweise noch ohne oder außerhalb einer bestehenden Zulassung eingesetzt. So unterschiedlich diese Wirkstoffe auch sind, haben sie doch – mit Ausnahme der Antikörper – eine Gemeinsamkeit: Sie wurden nicht eigens für die Behandlung von Covid-19-Patienten entwickelt.

Das ist bei Nirmatrelvir (PF-07321332) anders. Es ist ein Inhibitor der SARS-CoV-2-spezifischen Protease 3CL (3 Chymotrypsin-like Protease, 3CLpro), die auch als Hauptprotease (Mpro) oder nsp5-Protease bezeichnet wird. Nirmatrelvir bindet mit seiner Nitrilgruppe kovalent an die Thiolgruppe eines Cysteins im aktiven Zentrum der 3CLpro und hindert das Enzym so daran, seine Aufgabe im Zuge der Virusvermehrung zu erledigen. Ritonavir hemmt als Booster den Abbau von Nirmatrelvir über CYP3A4 und sorgt so für einen ausreichend hohen Plasmaspiegel.

Die Behandlung soll innerhalb von fünf Tagen nach der Diagnose von Covid-19 so schnell wie möglich begonnen werden. Vergessene Dosen sollen innerhalb von acht Stunden nach dem vorgesehenen Einnahmezeitpunkt schnellstmöglich nachgeholt werden. Danach soll die vergessene Dosis ausgelassen und die Behandlung zum nächsten Einnahmezeitpunkt wie geplant fortgesetzt werden.

Bei mäßiger Nierenschwäche (eGFR ≥ 30 bis < 60 ml/min) ist die Nirmatrelvir-Dosis auf 150 mg (eine Tablette) pro Einnahmezeitpunkt zu reduzieren. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min) oder mit schwerer Leberfunktionsstörung sollten nicht mit Paxlovid behandelt werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen, Leberenzymveränderungen oder Hepatitis.

Ritonavir wird auch als Teil einer antiretroviralen Therapie bei HIV-Infektion angewendet, dann aber höher dosiert (600 mg zweimal täglich). Nehmen Patienten mit nicht diagnostizierter oder unkontrollierter HIV-Infektion Paxlovid ein, besteht wegen der niedrigen Dosierung von Ritonavir die Gefahr einer Resistenzbildung gegen HIV-Proteaseinhibitoren. Ist ein HIV-Patient aber auf ein Regime eingestellt, das Ritonavir in der 100-mg-Dosierung oder auch Cobicistat als Booster enthält, spricht dies nicht gegen die Anwendung von Paxlovid (inklusive Ritonavir). Die HIV-Therapie soll dabei unverändert fortgeführt werden.

Die gleichzeitige Einnahme von starken CYP3A4-Induktoren kann zu einem Wirkverlust führen und ist deshalb zu vermeiden. Betroffen sind neben zahlreichen gängigen Rx-Arzneistoffen auch OTC-Präparate mit Johanniskraut. Paxlovid darf auch dann nicht gegeben werden, wenn ein solches Medikament gerade erst abgesetzt wurde. Kontraindiziert ist darüber hinaus die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite, die über CYP3A4 abgebaut werden. Wie im Einzelfall verfahren werden soll, ist in der Fachinformation in einer langen Tabelle erklärt.

Die Anwendung von Paxlovid in der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, es sei denn, der klinische Zustand der Frau erfordert es. Die Einnahme von Ritonavir kann unter Umständen auch zu einem Wirkverlust der Antibaby-Pille führen. Frauen im gebärfähigen Alter, die mit der Pille verhüten und mit Paxlovid behandelt werden, sollten daher währenddessen und bis zur ersten Menstruationsblutung danach zusätzlich eine Barrieremethode zur Verhütung anwenden. Das Stillen sollte während der Behandlung mit Paxlovid und als Vorsichtsmaßnahme für sieben Tage danach unterbrochen werden.

Wirksamkeit und Sicherheit von Paxlovid wurden in der Phase-II/III-Studie EPIC-HR untersucht, deren Ergebnisse kürzlich im »New England Journal of Medicine« erschienen sind (DOI: 10.1056/NEJMoa2118542). An der Studie nahmen 2246 nicht gegen Covid-19 geimpfte Patienten mit symptomatischem Covid-19 teil, die zwar nicht im Krankenhaus behandelt wurden, bei denen aber ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf der Erkrankung vorlag. Sie wurden innerhalb von fünf Tagen nach Symptombeginn fünf Tage lang zur Hälfte mit Paxlovid (1120 Patienten) und zur Hälfte mit Placebo (1126 Patienten) behandelt.

Der zusammengesetzte Wirksamkeitsendpunkt – Hospitalisierung aufgrund von Covid-19 oder Tod jeglicher Ursache bis Tag 28 – wurde zunächst ausschließlich bei Patienten bestimmt, bei denen die Behandlung innerhalb von drei Tagen nach Symptombeginn gestartet worden war. Er wurde in der Paxlovid-Gruppe bei drei von 389 Patienten erreicht und in der Placebogruppe bei 27 von 385 Patienten. Das entsprach einer relativen Risikoreduktion um 89,1 Prozent oder einer absoluten um 6,32 Prozentpunkte.

Wurden alle Teilnehmer der Studie (abzüglich derer, die mit therapeutischen Antikörpern behandelt wurden) in die Analyse einbezogen, betrug die relative Risikoreduktion 87,8 Prozent: Acht von 1039 Patienten in der Verumgruppe versus 66 von 1046 in der Placebogruppe erreichten den zusammengesetzten Wirksamkeitsendpunkt. Alle 13 Patienten, die im Verlauf der Studie verstarben, gehörten der Placebogruppe an.

Als häufigste Nebenwirkungen von Paxlovid wurde in der Studie von Geschmacksstörungen (5,6 Prozent der Behandelten), Diarrhö (3,1 Prozent), Kopfschmerzen (1,4 Prozent) und Erbrechen (1,1 Prozent) berichtet.