Orale Antikoagulation nach Katheterablation weiterführen?

Vorhofflimmern ist ein Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse wie Schlaganfall, da sich durch die gestörte Pumpfunktion Verwirbelungen des Blutes im Herzen und damit Thromben bilden können. In den vergangenen Jahren hat sich die Katheterablation zur favorisierten Methode bei Vorhofflimmern etabliert. Sie wird mittlerweile rund 100.000-Mal pro Jahr in Deutschland durchgeführt. Dabei werden kleine Stelle an den Eintrittsstellen der Pulmonalvenen verödet (Pulmonalvenenisolation per Radiofrequenz-Ablation). Das soll verhindern, dass sich fehlerhafte Impulse aus den Venen im Vorhof ausbreiten können. Der Sinusrhythmus bleibt stabil.

Sind die Patienten danach Vorhofflimmer-frei, stellt sich die Frage, wie lange eine orale Antikoagulation zur Blutverdünnung fortgeführt werden muss, denn eigentlich besteht der Risikofaktor nicht mehr. Gleichzeitig birgt die Blutverdünnung immer das Risiko von Blutungen. Zur Abschätzung des thromboembolischen Risikos wird der CHA2DS2-VA-Score herangezogen und mit dem Risiko für Blutungen (HAS-BLED-Score) abgeglichen. Einen klaren wissenschaftlichen Konsens, ob orale Antikoagulanzien nach einer Katheterablation abgesetzt werden können, gibt es derzeit nicht. In manchen Fällen kann der Eingriff das Vorhofflimmern heilen, bei vielen Patienten kann es jedoch auch wieder auftreten.

Nun ist im Fachjournal »JAMA Network Open« eine Studie aus Japan erschienen, die untersucht hat, welche Patienten-Charakteristiken dafür sprechen, dass Patienten nach einer erfolgreichen Katheterablation vom Absetzen einer oralen Antikoagulanzien profitieren. An der Kohortenstudie nahmen 1821 Patienten teil, bei denen in den zwölf Monaten nach dem Eingriff das Vorhofflimmern nicht wieder aufgetreten war. Untersucht wurden das Auftreten von thromboembolischen und Blutungsereignissen sowie die Gesamtmortalität aus jeglichen Gründen in der darauf folgenden Zeit. Die Hälfte der Patienten nahm die Antikoagulanzien weiter, während die andere Hälfte sie absetzte. Das Follow-up dauerte im Schnitt 4,8 Jahre.

In dieser Zeit kam es insgesamt zu 43 thromboembolischen Ereignissen (2,4 Prozent), 41 schweren Blutungen (2,3 Prozent) und 71 Todesfällen (3,9 Prozent). Dabei lag die Inzidenzrate für ein thromboembolisches Ereignis in der Gruppe ohne Antikoagulanzien signifikant höher als unter Fortführung der Therapie (Inzidenzrate 0,86 versus 0,37 pro 100 Personenjahre). Anders ausgedrückt: Das Risiko für Schlaganfall und Co. war um den Faktor 2,43 erhöht.

Erwartungsgemäß sah es umgekehrt aus bei den schweren Blutungen. Hier lagen die Inzidenzraten bei 0,1 versus 0,65 pro 100 Personenjahre zugunsten der Gruppe ohne Antikoagulanzien. Die Hazard Ratio lag hier beim Faktor 0,15. Unterschiede bei der Mortalität waren dagegen nicht statistisch signifikant.

Entscheidend sind die Ergebnisse der Subgruppenanalysen. Bei Absetzen der Antikoagulanzien hatten vor allem diejenigen Patienten ein erhöhtes thromboembolisches Risiko mit asymptomatischem Vorhofflimmern, einer verringerten linksventrikulären Auswurffraktion von weniger als 60 Prozent und einem Durchmesser des linken Vorhofs von 45 mm oder mehr. Im Gegensatz dazu war ein Absetzen der Medikamente vorteilhaft für Patienten mit einem HAS-BLED-Score von 2 oder größer.

Um den optimalen Einsatz von Blutverdünnern nach Katheterablation zu bestimmen, sei eine prospektive, randomisierte Studie nötig, schreiben die Autoren um Tomoya Iwawaki von der Nagoya-Universitätsmedizin abschließend.