Neues Reservemittel bei CMV-Infektion

CMV gehört zu den Herpesviren und ist weltweit verbreitet. In Deutschland hat laut dem Robert-Koch-Institut (RKI) etwa jeder zweite Erwachsene eine Infektion mit CMV durchgemacht, häufig werden bereits Babys bei der Geburt von ihrer Mutter angesteckt. CMV kann in Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Genitalsekret sowie Muttermilch und Blut enthalten sein. Bei Immunkompetenten verläuft eine Infektion zumeist asymptomatisch oder mit unspezifischen, grippeartigen Symptomen. Bei Menschen mit eingeschränkter Immunabwehr kann es zu Komplikationen kommen: Verschiedene Organe können geschädigt werden; ein CMV-Befall der Netzhaut (Retinitis) kann zu Erblindung führen.

Zur Therapie der aktiven CMV-Infektion steht das Nukleosidanalogon Ganciclovir zur Verfügung. Es wird von der viralen Proteinkinase UL97 zu Ganciclovir-Monophosphat phosphoryliert und dadurch aktiviert. Damit hängt die Wirkung von Ganciclovir vom Funktionieren dieser Proteinkinase ab. Das ist im Zusammenhang mit dem neuen Wirkstoff Maribavir wichtig, weil dieser UL97 inhibiert. Dadurch werden die Replikation und Reifung, Enkapsidierung und Kernausschleusung von CMV-DNA gehemmt.

Da Maribavir Ganciclovir antagonisiert, ist die gleichzeitige Anwendung kontraindiziert. Dasselbe gilt für die gleichzeitige Anwendung von Maribavir mit Valganciclovir, dem oral bioverfügbaren Prodrug von Ganciclovir.

Maribavir (Livtencity® 200 mg Filmtabletten, Takeda Pharma) ist indiziert zur Behandlung einer CMV-Infektion und/oder -Erkrankung bei erwachsenen Patienten nach einer Stammzell- oder Organtransplantation, die refraktär gegenüber einer oder mehreren vorhergehenden Therapien ist. Diese müssen Ganciclovir/Valganciclovir, Cidofovir oder Foscarnet eingeschlossen haben.

Maribavir wird vorrangig über CYP3A metabolisiert. Die gleichzeitige Anwendung mit starken Induktoren dieser Enzyme, etwa Rifampicin, Rifabutin oder Johanniskraut, wird daher nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Anwendung mit anderen starken oder mittelstarken CYP3A-Induktoren wie Carbamazepin, Efavirenz, Phenobarbital oder Phenytoin unumgänglich, sollte die Maribavir-Dosis auf 1200 mg (sechs Filmtabletten) zweimal täglich erhöht werden. Die Kombination mit CYP3A-Inhibitoren erfordert keine Dosisanpassung.

Immunsuppressiva wie Tacrolimus, Cyclosporin, Sirolimus und Everolimus sind CYP3A-/P-gp-Substrate mit enger therapeutischer Breite. Deren Plasmakonzentrationen müssen bei gleichzeitiger Anwendung mit Maribavir engmaschig überwacht werden; gegebenenfalls muss die Dosis angepasst werden. Das ist wichtig, da Maribavir indikationsgemäß ausschließlich bei Patienten nach einer Stammzell- beziehungsweise Organtransplantation angewendet wird, die häufig unter immunsuppressiver Therapie stehen. Welche weiteren potenziellen Interaktionspartner eine Überwachung und/oder Dosisanpassung erforderlich machen, ist in der Fachinformation von Livtencity tabellarisch aufgelistet.

In der Schwangerschaft sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, wird von der Anwendung von Maribavir abgeraten. Das Stillen sollte während der Behandlung mit Maribavir unterbrochen werden.

Zulassungsrelevant war eine offene Phase-III-Studie, an der 352 stammzell- oder organtransplantierte Patienten mit CMV-Infektion teilgenommen hatten, die zuvor auf eine Behandlung mit Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir nicht angesprochen hatten. Die Probanden wurden im Verhältnis 2 : 1 randomisiert und entweder acht Wochen lang mit Maribavir behandelt sowie anschließend zwölf Wochen lang nachbeobachtet oder sie erhielten eine vom Prüfarzt verordnete Vergleichstherapie, die aus Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir bestand.

Den primären Endpunkt, eine bestätigte vollständige CMV-Virämie-Clearance in Woche 8, erreichten signifikant mehr Patienten in der Maribavir- als in der Kontrollgruppe (56 versus 24 Prozent). Auch im wichtigsten sekundären Endpunkt, der vollständigen CMV-Virämie-Clearance samt Symptomkontrolle in Woche 8 mit anhaltendem Behandlungserfolg bis Woche 16, war Maribavir gegenüber der aktiven Kontrolle überlegen (19 versus 10 Prozent der Patienten). Allerdings kam es in der Follow-up-Phase häufiger bei den mit Maribavir behandelten Patienten als bei den Kontrollen zu einem Rezidiv der CMV-Virämie (39 versus 22 Prozent).

Die häufigsten Nebenwirkungen von Maribavir waren Geschmacksstörungen (46 Prozent der Behandelten), Übelkeit (21 Prozent), Diarrhö (19 Prozent), Erbrechen (14 Prozent) und Ermüdung (12 Prozent). Als schwerwiegende Nebenwirkungen wurden am häufigsten Diarrhö (2 Prozent) sowie Übelkeit, Gewichtsabnahme, Ermüdung, erhöhte Wirkstoffspiegel des Immunsuppressivums und Erbrechen (alle >1 Prozent) genannt.