Neue Möglichkeiten verändern Märkte

Für das Ausmaß der zu erwartenden Folgen können die Branchenänderungen nach dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz seit 2004, mit dem der Arzneimittelversand erlaubt, die Filialisierung ermöglicht, die OTC-Preise freigegeben und die Rx-Vergütung verändert wurden, durchaus ein Indikator sein.

Beim diesjährigen Treuhand-Dialog, der in der Hamburger Elbphilharmonie stattfand, lag deshalb ein besonderer Fokus auf den unternehmerischen Konsequenzen, die sich aus Spahns Reformagenda für die Inhaber der Apotheken abzeichnen. Die zentralen Fragen sind: Was zeichnet sich ab? Wie kann ich mich aktiv vorbereiten? Wann soll ich damit anfangen?

Man kann Spahns Apothekenpaket in zwei Teile zerlegen, in systemstabilisierende Bausteine und solche Bausteine, die das Potenzial haben, das System zu verändern und »game changer« zu werden:

• systemstabilisierende Bausteine: Im Referentenentwurf zum Vor-Ort-Apotheken-Stärkungs-Gesetz sind das Verbot der Rezeptsteuerung durch Ärzte und Krankenkassen, die Gleichpreisigkeit in der GKV-Arzneimittelversorgung für Inlands- und EU-Auslandsapotheken sowie der Fonds für honorierte pharmazeutische Dienstleistungen enthalten. Zugegeben, es gibt noch Nachbesserungsbedarf: Beim Rezeptmakelverbot müsste noch klargestellt werden, dass es auch für jegliche Dritte gilt, das RX-Versandverbot wäre die umfassende Lösung gegenüber der vorgesehenen begrenzten Regelung gewesen, und das Volumen für die pharmazeutischen Dienstleistungen mit 1,50 Euro je Einwohner und Jahr geradezu ist homoöpathisch. Dennoch sind diese Regelungen grundsätzlich systemstabilisierend. Das gilt auch für die bereits verabschiedeten Regelungen zu Wiederholungsrezepten, Modellversuchen zu Grippeschutzimpfungen, die Erhöhung der Notdienstpauschale und BtM-Gebühr sowie die aut-idem-Abgabeerlaubnis bei Privatrezepten.
  
• systemverändernde Bausteine: Das E-Rezept kommt mutmaßlich sukzessive ab 2021 – der gesetzliche Rahmen ist mit TSVG klarer konturiert worden. GKV, KBV und DAV sind beauftragt, die Einführung- und Umsetzung des E-Rezeptes bis ins Frühjahr 2020 vertraglich zu regeln, die verstaatlichte Gematik forciert die finalen Spezifikationen, Normierungen und Zertifizierungen aller Bauteile der Telematik-Infrastruktur bis Sommer 2020. Die Ärzte sind schon heute weitestgehend an die TI-Infrastruktur angeschlossen (auch wenn derzeit nur das für sie nutzlose Versichertenstammdatenmanagement aktiviert ist), bis Herbst 2020 sollen auch die Apotheken daran angeschlossen sein und heilberufliche Anwendungen wie E-Rezept, elektronischer Medikationsplan und so weiter nutzbar werden. Und die Versicherten erhalten von den Krankenkassen ab demnächst sukzessive »Smartphone-fähige« Krankenversicherungskarten, sodass sie aus einer Rezept-App ihren Rezept-Abhol-Link an die Apotheke ihrer Wahl weiter leiten können, die dann das Rezept beliefern kann. Derzeit ist noch offen, ob es nur eine einzige Rezept-App geben wird oder eine Mehrzahl von Gematik-zertifizierten Apps, die allesamt dem Neutralitätsgebot, dem Rezeptmakelverbot, dem Datenschutz und so weiter genügen müssen. Es wird mit ziemlicher Sicherheit keinen »big bang« geben, mit dem das E-Rezept schlagartig vollständig eingeführt wird – es wird aber auch nicht so sein, dass ab 2021 noch 100 Prozent der Rezepte in der alten Papierform ausgestellt werden. Es ist vielmehr realistisch zu vermuten, dass man zunächst mit den Standard-Rezepten beginnt und komplexere Fälle (Rezepturen, BtM, Heimpatienten, …) erst in 2022 oder noch etwas später nachlädt. Man kann auch davon ausgehen, dass (nicht nur übergangsweise) eine Papierersatzlösung etabliert wird (beispielsweise ein überarbeitetes Formblatt 16 mit Matrix-Bar-Code o.ä.), die vielleicht sogar noch eine ganze Weile von einer beachtlichen Zahl der Ärzte und Patienten benutzt wird, weil damit auf ältere, gehandicapte Patienten oder Funklöcher Rücksicht genommen werden kann.
  
  Trotzdem gilt: Es wird beginnend ab 2021 eine wachsende Zahl von Ärzten geben, die E-Rezepte ausstellen (vielleicht auch, weil sie dafür einen materiellen Anreiz erhalten oder Rezeptdruckkosten sparen). Es wird zugleich eine wachsende Zahl von Patienten geben, die ihre E-Rezepte aus einer Rezept-App an die Apotheke ihrer Wahl weiter leiten. Anders gesagt: Es wird einen neuen Kundentypus geben: den »Fernbesteller«. Dies wird ein Kundentypus, um den sich die Offizinapotheke, wenn sie wirtschaftlich bestehen will, kümmern muss und den sie keinesfalls ignorieren sollte. Denn klar ist, dass man – bei einer Nettoumsatzrendite von branchendurchschnittlich 5 oder 6 Prozent – betriebswirtschaftlich schon dann von einer hochsignifikanten Größenordnung sprechen muss, wenn einer Apotheke »nur« 1, 2 oder 3 Prozent der bisherigen Kunden verloren zu gehen drohen.
  
  Ein zweiter wichtiger Baustein ist die Liberalisierung des Botendienstes . Er darf zukünftig nicht mehr nur im »begründeten Einzelfall«, sondern als Regelversorgung angeboten werden. Er muss mit Personal der Apotheke ausgeführt werden, dies kann aber auch nicht-pharmazeutisches Personal sein, wenn zuvor eine Beratung in der Apotheke oder tele-pharmazeutisch durch die Apotheke stattgefunden hat. Obligat wird sowohl im Botendienst als auch im Versandhandel die Temperaturkontrolle inklusive Dokumentation – das dürfte der Vor-Ort-Apotheke leichter fallen als dem Versandhandel. Ob der Botendienst gewährt wird oder nicht, bleibt zwar de jure die Entscheidung der Apotheke – doch de facto hievt der Konkurrenzdruck unter den Vor-Ort-Apotheken die Bedeutung der neuen Botendienstregelung als Wettbewerbsparameter drastisch hoch. Es wird Apotheken geben, die daraus ein Patientenwahlrecht machen. Angemessen und sachgerecht wäre es deshalb gewesen, wenn der Gesetzgeber, wenn er schon den Patienten im Sinne von »convenience« ein Botendienstwahlrecht gibt, er dann auch eine Kostenerstattungspflicht der Kostenträger in der Arzneimittelpreisverordnung verankert hätte.
  
  Ein dritter wichtiger Baustein ist die im VOASG-Entwurf enthaltene Regelung, derzufolge Arzneimittelabgabeautomaten außerhalb von Apothekenräumen verboten werden – aber umgekehrt innerhalb von Apotheken unter bestimmten Bedingungen erlaubt werden. Voraussetzung ist, dass vor der Abgabe am Offizin-Automaten eine Rezeptprüfung, Taxierung und Vor-Ort- oder Tele-Beratung durch die Apotheke stattgefunden hat. In der Kombination mit dem E-Rezept werden hier vermutlich eine ganze Reihe von Gestaltungsoptionen im Feld ausprobiert werden, von denen wahrscheinlich so manche einer gerichtlichen Überprüfung unterzogen werden wird. Schon heute haben eine ganze Reihe von Apotheken an ihren Außenfassaden Abholfächer, mit denen sie die »Öffnungszeiten« ihrer Betriebe verlängern können. Die Idee, einen Ausgabepfad des Kommissioniers mit einem Offizin-Abholfach zu kombinieren, wird getestet werden.
  
  Ein vierter Baustein ist die derzeit noch vage Absicht des Gesetzgebers, Honorare beim elektronischen Medikationsplan (EMP) die Ärzte und Apotheker vorzusehen. Das ist zwar noch nicht konkretisiert, aber die Erstellung oder das Aktualisieren und Besprechen des EMP ist als eine gesundheitsökonomisch sinnvolle Aufgabe identifiziert, die hohen Patientennutzen hat.
  
  Durch die vorgenannten vier neuen Bausteine wird ein »alter« Baustein mit enormer Wirkkraft versehen: die telepharmazeutische Beratung . Selbstverständlich ist es Apotheken schon immer grundsätzlich (im Rahmen des datenschutzrechtlich Zulässigen) erlaubt, mit ihren Patienten auch via Telefon, Fax, E-Mail, Video zu kommunizieren. Doch im Kontext von Spahns Apothekenpaket wird Tele-Pharmazie (wie auch Tele-Medizin bei Ärzten) gesellschaftlich und pharmapolitisch forciert.

Der neue Kundentypus Fernbesteller, der Botendienst als Regelleistung, die telepharmazeutische Beratung, eine Vergütung beim elektronischen Medikationsplan und variablere Öffnungszeiten durch Vor-Ort-Abholfächer verändern den Möglichkeitsbereich von 15.000 Apothekeninhabern. Wir haben eine veränderte unternehmerische Situation mit Chancen und Risiken.

Die Antwort des Ökonomen ist eindeutig: Ja! Wenn 15.000 Inhaber einen erweiterten unternehmerischen Möglichkeitsbereich erhalten, werden die zusätzlichen Bewegungsspielräume auch genutzt. Nicht von jedem, aber von einer signifikanten Anzahl. Die Erfahrungen mit den erweiterten unternehmerischen Möglichkeiten nach dem GMG 2004 zeigen: Nicht jeder der damals noch über 20.000 Apothekeninhaber hat aktives OTC-Pricing betrieben, Versandlizenzen erworben oder Filialen gegründet – aber eine signifikante Zahl. Die seither stattgefundene Branchenwandlung ist deutlich. Die Zahl der Betriebsstätten hat sich um über 2.000 reduziert, 8.000 der 19.000 Apotheken sind in Filialverbünden. Etwa 30 Prozent der Apotheken befinden sich mit einer Umsatzrendite von weniger als 4 Prozent im betriebswirtschaftlich kritischen Bereich, 20 Prozent liegen oberhalb von 8 Prozent, die restlichen 50 Prozent dazwischen. Die »Marktspreizung« hat seit 2004 zugenommen. Marktanteile wurden umverteilt, es gibt gleichzeitig Gewinner und Verlierer, wie die Abbildung der Nettoumsatzverteilungskurve überdeutlich zeigt: Links vom Durchschnitt wird verloren, rechts davon praktisch durchgehend gewonnen.

Wie nach 2004 wird es auch dieses Mal vermutlich so sein, dass so manche Gestaltungsversuche keinen rechtlichen Bestand haben und nur ein temporäres mediales Ereignis werden. Auch hier wird nach einigen Jahren die Jurisprudenz die Spreu vom Weizen getrennt haben.

Per Stand heute ist praktisch keine Offizinapotheke schon auf die neue Situation vorbereitet. Es ist nicht damit getan, beim IT-Dienstleister die TI-Komponenten zu ordern und bis 2021 abzuwarten. Was jede Apotheke – wenn sie wirtschaftlich erfolgreich sein will – bis 2021 braucht, ist eine virtuelle Erweiterung ihrer Aufbau- und Ablauforganisation:

• Konzeption meines »virtuellen« Arbeitsplatzes: Wenn 5, 10 oder 20 Prozent meiner bisherigen Patienten zu Fernbestellern werden, brauche ich weniger HV-Personal-Präsenz, aber einen neuen, virtuellen Arbeitsplatz. Wie ist der gestaltet? Im Backoffice, als Homeoffice? Wie ist die technische Ausstattung? Wer aus meinem Team kann ihn besetzen? Wie sehen meine Responsezeiten aus?
• Konzeption meiner telepharmazeutischen Beratung: Wie mache ich das? Wie stelle ich sicher, dass das effizient abläuft? Braucht es dazu Coaching? Wie kann ich dabei das Handling des eMedP integrieren? Wie stelle ich dabei sicher, dass neben dem E-Rezept auch die OTC-Beratung erfolgt?
• Konzeption meines Botendienstes: Ändere ich meine Handhabung des Botendienstes? Biete ich ihn nur defensiv an oder offensiv? Wie organisiere ich ihn effizient unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben? Was macht meine Konkurrenz? Kann ich Botendienstdienst durch eine Lagerverbreiterung reduzieren? Wie schaffe ich es, teure Botendienste durch preiswerteres »click & collect« zu reduzieren oder zu vermeiden? Sind Abholfächer für mich an meinem Standort eine Option?
• Konzeption meines Marktauftrittes: Wie erweitere ich meinen Marktauftritt so, dass ich den Kundentypus »Fernbesteller« erreiche und ihn mit meinem Leistungsangebot dauerhaft an mich binde? Gebe ich meinen Kunden Verfügbarkeitsmeldungen über meine Website, ist diese suchmaschinenoptimiert? Benutze ich Werbemöglichkeiten in social media?

Jetzt. Denn bis Anfang 2021 sind es nur noch 13 Monate. Auch wenn dann die Umstellung auf das E-Rezept noch ins Jahr 2022 hinein- oder sogar darüber hinaus reichen wird, sollte doch schon zu diesem Zeitpunkt die »virtuelle« Erweiterung der Apotheken kundenreif und nach oben skalierungsfähig sein.