Neue Empfehlungen zur Prophylaxe

Während 2013 die Leitlinie lediglich Raltegravir als Mittel der Wahl befand, empfehlen die Autoren in der aktualisierten S2k-Leitlinie »Medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach HIV-Exposition« nun als Standardprophylaxe die tägliche Einnahme von Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin (Truvada^® und Generika) plus einem Integrase-Hemmer. Zur Auswahl stehen Raltegravir (entweder Isentress^®) oder Dolutegravir (Tivicay^®). Hinsichtlich Doltugravir weist die Leitlinie darauf hin, dass der Arzneistoff vorerst wegen des Verdachts auf Teratogenität nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden soll, es sei denn eine Schwangerschaft kann während der Dauer der Einnahme sicher ausgeschlossen werden.

Als Alternative zu Raltegravir oder Dolutegravir kann ein geboosteter Protease-Inhibitor wie Darunavir (Prezista^® + Norvir^®) oder Lopinavir (Kaletra^®) eingesetzt werden. Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 60 mL/min) empfiehlt die Leitlinie als Ersatz für Tenofovir die Nukleosid-Analoga Zidovudin/Lamivudin (Combivir^® und Generika). Hingegen sollten Abacavir (Nukleosid-Analogon) und Nevirapin (nicht nukleosidischer Reverse Transkriptase-Hemmer) wegen möglicher schwerwiegender Nebenwirkungen nicht zum Einsatz kommen.

Prinzipiell sollte eine Prophylaxe so früh wie möglich nach einer Exposition begonnen werden. Die Autoren empfehlen den Beginn innerhalb von 24 Stunden, besser noch innerhalb von 2 Stunden. Bei mehr als 72 Stunden zwischen Exposition und möglicher Prophylaxe kann der Leitlinie zufolge ein Beginn nicht mehr empfohlen werden. Bei einem akuten, fieberhaften Krankheitsbild innerhalb von zwei Monaten nach Exposition beziehungsweise nach Ende der medikamentösen Prophylaxe sollte eine primäre HIV-Infektion diagnostisch abgeklärt werden. Als besonders verdächtig nennt die Leitlinie ein akutes Krankheitsbild innerhalb der ersten vier Wochen nach Exposition beziehungsweise Ende der PEP.

Wie hoch ist das Risiko einer HIV-Übertragung durch eine Exposition? Das durchschnittliche Risiko nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten, die eine messbare Viruslast aufweisen, liegt bei etwa 0,3 Prozent. Das heißt, dass im Durchschnitt eine von 330 Expositionen zu einer HIV-Infektion führt. Ein gegenüber dem durchschnittlichen Risiko erhöhtes Infektionsrisiko im individuellen Fall besteht je nach Verletzungs- und Expositionsart.

Neu in der Leitlinie ist die Erstattungsfähigkeit der PEP bei außerberuflicher Exposition. Die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst neben der Therapie auch Maßnahmen der Sekundärprävention (Frühbehandlung). Wenn eine sichere oder sehr wahrscheinliche HIV-Exposition vorliegt und die PEP gemäß dieser Leitlinie eingesetzt wird, ist sie nach Ansicht des Gemeinsamen Bundesausschusses eine Form der Frühtherapie zur Verhinderung einer manifesten Infektion. Damit ist der Gebrauch der antiretroviralen Medikamente im Rahmen dieser Leitlinie zulassungskonform und erstattungsfähig.