Modernes Management des Myokardinfarkts

»Das akute Koronarsyndrom ist die häufigste Todesursache weltweit«, sagte Bonaventura. Unter diesem Begriff werden der Myokardinfarkt und die instabile Angina pectoris zusammengefasst. Abzugrenzen ist das chronische Koronarsyndrom, das bisher als stabile koronare Herzkrankheit bezeichnet wurde. »Die ist nämlich nicht stabil, sondern verschlechtert sich fortwährend«, informierte Bonaventura.

Bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom sind dem Kardiologen zufolge drei Informationen wichtig: Symptomatik, Troponinwert und EKG-Veränderungen. Typische Symptome eines akuten Koronarsyndroms sind Brustenge (Angina pectoris), Brustschmerzen (zum Teil auch ausstrahlend als Oberbauch-, Hals- oder Schulterschmerzen) und Kurzatmigkeit. Zum Teil können Übelkeit, Erbrechen, Angstgefühle und ungewöhnliche Müdigkeit hinzukommen oder sogar im Vordergrund stehen.

Bei Patienten mit der genannten Symptomatik muss umgehend ein EKG gemacht und in diesem auf eine spezielle Veränderung geachtet werden, die Hebung der ST-Strecke. Liegt eine solche vor, hat der Patient einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Liegt keine Hebung vor, wird zunächst der Troponinwert bestimmt. Ist dieser erhöht, handelt es sich vermutlich um einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI).

»Diese Unterscheidung klärt, wie schnell die Patienten ins Herzkatheterlabor müssen«, sagte Bonaventura. In beiden Fällen wird dort als Akutmaßnahme das verschlossene Gefäß mittels Ballonkatheter eröffnet und ein Wirkstoff-beschichteter Stent eingesetzt, der die Engstelle stabilisiert. Bei STEMI-Patienten sollte der Eingriff innerhalb von 90 Minuten erfolgen, bei NSTEMI-Patienten habe man zwei bis 72 Stunden Zeit. In Studien habe sich die Intervention in allen Belangen der Lysetherapie überlegen gezeigt, sagte Bonaventura.

Zum Management des akuten Koronarsyndroms werden sofort bei Diagnosestellung mehrere Medikamente angesetzt: Acetylsalicylsäure (ASS), ein P2Y₁₂-Antagonist (Loading Dose Ticagrelor 180 mg, Prasugrel 60 mg oder Clopidogrel 300 bis 600 mg) sowie Heparin. »Betablocker werden nur noch bei Tachykardie gegeben«, berichtete der Referent.

Nach einem Myokardinfarkt sollten in der Sekundärprävention ein Rauchstopp und ein gesünderer Lebensstil angepeilt sowie Risikofaktoren wie Blutdruck, Blutzucker und Blutfette gut eingestellt werden. Zudem dürften drei Medikamente auf dem Entlassrezept nicht fehlen: Neben ASS (75 bis 100 mg/d) sollte lebenslang auch ein Cholesterolsenker eingenommen werden – auch bei normalen Cholesterolwerten. Dabei werde ein Zielwert des LDL-Cholesterols unter 1,4 mmol/l angestrebt. »Das erreicht man nicht durch gute Worte, Training oder Ernährungsumstellung. Das schafft man nur mit Medikamenten«, sagte Bonaventura. Bei einem LDL-Cholesterolwert unter 1,8 mmol/l reduziere sich sogar die Plaquelast und das Herzinfarktrisiko sinke. Diese Erkenntnis sei neu, betonte der Referent.

Als drittes Arzneimittel sollte für zwölf Monate ein P2Y₁₂-Antagonist zur Thrombozytenaggregationshemmung gegeben werden. Bei hohem Blutungsrisiko könne man die Dauer der Einnahme aber deutlich reduzieren.

Da zwei von drei Patienten nach einem Myokardinfarkt eine Herzinsuffizienz entwickeln, müssten diese zusätzlich zu ASS, Thrombozytenhemmer und LDL-Cholesterolsenker auch die vier Wirkstoffklassen erhalten, die zur Herzinsuffizienz-Therapie empfohlen werden. Laut Leitlinie der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft sind dies ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, ein Betablocker, ein Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist und ein SGLT2-Inhibitor.