Medikationsfehler dürfen niemals passieren

Seinen entsprechenden Jahresbericht legte am heutigen Donnerstag der Medizinische Dienst Bund vor. Danach untersuchte die Expertenorganisation 2021 insgesamt gemeldete 13.050 Verdachtsfälle, wobei 3665 Behandlungsfehler bestätigt wurden. Gleichzeitig zeigt die Statistik aber auch, dass in 71,9 Prozent der untersuchten Verdachtsfälle kein Behandlungsfehler festgestellt werden konnte. 

Der Vorstandsvorsitzende des Medizinischen Dienstes (MD), Dr. Stefan Gronemeyer, geht von einer hohen Dunkelziffer aus. Die tatsächliche Zahl der Fälle betrage «höchstwahrscheinlich ein Vielfaches». Medikationsfehler werden dabei vermutlich noch mehr untererfasst als Fehler zum Beispiel bei chirurgischen Eingriffen, da solche leichter vom Patienten erkannt werden. 

Trotzdem sehen die Experten Handlungsbedarf. Mit Sorge sieht Gronemeyer vor allem die 130 «Never Events». So werden besonders krasse Behandlungsfehler bezeichnet, etwa wenn versehentlich das gesunde Knie operiert oder OP-Besteck im Körper vergessen wurde, aber auch bestimmte Medikationsfehler. So kam es zweimal zu einer inadäquaten oralen Methotrexat-Applikation, einmal zu einer fehlerhaften Applikation eines Chemotherapeutikums und einer Opioid-Überdosierung bei einem nicht mit Opioiden vorbehandelten Patienten. Zwei Menschen starben oder erlitten einen schweren Schaden durch andere Medikationsfehler. Dazu gehören laut Zählweise falsches Medikament, falsche Dosis, falscher Patient, falscher Zeitpunkt, falsche Applikationsgeschwindigkeit, falsche Zubereitung, falscher Applikationsweg.

Der MD-Chef fordert eine bundesweiten Meldepflicht für diese Never Events. Dies sei sowohl im Sinne der Patienten als auch der Ärzte. «Beide Seiten müssen auf eine qualitativ hochwertige Versorgung vertrauen können, in der die Sicherheit an erster Stelle steht», sagte Gronemeyer. Voraussetzung für ein funktionierendes System sei allerdings die Möglichkeit, solche Vorfälle anonym und vertraulich zu melden: «Sicherheitskultur muss angstfrei sein.»

Die registrierte Zahl der Behandlungsfehler bewegt sich nach MD-Angaben auf einem weitgehend unveränderten Niveau. Die Auswirkungen für die betroffenen Patienten sind dabei sehr unterschiedlich: In zwei von drei Schadensfällen handelt es sich lediglich um einen vorübergehenden Schaden. In 6,8 Prozent der Fälle gab es jedoch schwere Dauerschäden wie Erblindung oder Pflegebedürftigkeit, in 3,8 Prozent der Fälle führte der Behandlungsfehler zum Tod.