Alzheimer-Demenz

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Leitlinie ordnet neue Antikörper ein

Mit der Aufnahme der Anti-β-Amyloid-Antikörper Lecanemab (Leqembi®) und Donanemab (Kisunla®) in die S3-Leitlinie »Demenzen – Living Guideline« vollzieht sich ein konzeptioneller Wendepunkt. Seit Jahrzehnten beschränkte sich die Pharmakotherapie der Alzheimer-Erkrankung auf symptomatische Ansätze. Mit der Aufnahme der beiden Antikörper stehen nun erstmals Wirkstoffe zur Verfügung, die in die Pathophysiologie der Erkrankung eingreifen.

Lecanemab und Donanemab sind seit 2025 in der EU auf dem Markt. Sie binden spezifisch an β-Amyloid-Protofibrillen beziehungsweise -Plaques und fördern deren Abbau durch das Immunsystem. Dabei bindet Lecanemab bevorzugt an lösliche Protofibrillen-Vorstufen, hingegen erkennt Donanemab Pyroglutamat-modifiziertes Amyloid.

Klinische Daten belegen eine signifikante Verlangsamung der kognitiven und funktionellen Verschlechterung. In der zentralen Phase-III-Studie Clarity AD reduzierte Lecanemab die Verschlechterung auf der Clinical Dementia Rating – Sum of Boxes (CDR-SB) nach 18 Monaten um rund 31 Prozent gegenüber Placebo. Die Amyloid-Belastung im PET sank unter Lecanemab um durchschnittlich 59,1 Centiloid. Die Centiloid-Skala reicht von 0 bis 100 und wird verwendet, um die Amyloid-Belastung absolut zu quantifizieren. Für Donanemab zeigten Daten aus der TRAILBLAZER-ALZ-2-Studie vergleichbare Effekte.

Professor Dr. Frank Jessen, Koordinator der Leitlinie für die Fachgesellschaft DGPPN, fasst die klinische Relevanz in einer Pressemitteilung zur Publikation der aktualisierten Leitline zusammen: Es sei erstmals möglich, die Alzheimer-Erkrankung kausal zu behandeln. Studien zeigten, dass sich das Fortschreiten der Erkrankung durch die Antikörpertherapien um etwa 30 Prozent verlangsamen lasse, was einen klaren klinischen Nutzen für Patienten und Angehörige bedeute.

Mit einem starken Konsens empfiehlt die Leitlinie (Empfehlungsgrad B) den Einsatz von Lecanemab oder Donanemab bei Patienten mit klinisch gesicherter Diagnose einer leichten kognitiven Störung (MCI) oder einer leichten Demenz bei Alzheimer-Krankheit, sofern folgende Voraussetzungen gleichzeitig erfüllt sind:

• Nachweis einer amyloiden Pathologie mittels validierter Verfahren (Liquor-Biomarker oder PET)
• Kein homozygoter APOE-ε4-Status (ε4/ε4): Patienten müssen APOE-ε4-Nichtträger oder heterozygote Träger sein – ein obligatorischer APOE-Gentest ist deshalb vor Therapiebeginn durchzuführen
• Einbettung in einen umfassenden medizinischen und psychosozialen Behandlungsplan
• Sorgfältige Aufklärung über alternative Handlungs- und Behandlungsmöglichkeiten

Die Empfehlung gilt ausdrücklich nicht für mittelschwere oder schwere Demenzen. Amyloid-Homozygotie für APOE-ε4 stellt wegen des deutlich erhöhten ARIA-Risikos ein absolutes Ausschlusskriterium dar.

Die Therapie darf nur eingeleitet werden:

• von Fachärzten für Neurologie oder Psychiatrie und Psychotherapie mit Erfahrung in Diagnose und Behandlung der Alzheimer-Krankheit
• in Einrichtungen mit zeitnahem Zugang zur Magnetresonanztomografie (MRT) für das obligatorische ARIA-Monitoring
• von interdisziplinären Teams, die in der Erkennung, Überwachung und Behandlung von ARIA sowie infusionsbedingter Reaktionen geschult sind

Beide Substanzen unterliegen einem kontrollierten Zugangsprogramm des Herstellers und erfordern die Ausgabe eines Patientenpasses.

Die Leitlinie hält die Kombination von Lecanemab oder Donanemab mit Acetylcholinesterase-(AChE-)-Hemmern bei leichter Alzheimer-Demenz für sinnvoll, da es sich um nicht alternative, komplementäre Wirkmechanismen handelt. Zur Therapiedauer macht die Leitlinie keine abschließende Empfehlung; sie verweist auf die jeweiligen Fachinformationen und die noch laufende Datengenerierung zu Langzeitverläufen.