Leitlinie aktualisiert – Symptomfreiheit als Ziel

Nach der Neurodermitis stellt die Psoriasis die häufigste Hauterkrankung dar. In Deutschland liegt die Prävalenz geschätzt bei 2 bis 3 Prozent. Die Betroffenen erkranken meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, aber auch spätere Manifestationen sind möglich. Diese verlaufen eher stabil, während die frühe Form eher schwerere Verläufe zeigt. Da es oft familiär gehäuft zu Erkrankungen kommt, wird ein genetischer Mechanismus vermutet. Das legen auch Ergebnisse aus Zwillingsstudien nahe.

Der Verlauf ist oft schubweise. Auslöser – sowohl für einen Schub als auch den Ausbruch der Krankheit an sich – können diverse Faktoren sein. Dazu zählen Stress, hormonelle Veränderungen, Infektionen (beispielsweise mit Staphylokokken und Streptokokken) und Immunschwäche, aber auch Rauchen, Alkoholabusus und Hautschäden wie Sonnenbrand. Ebenso können manche Arzneimittel einen Schub triggern, beispielsweise Betablocker, ACE-Hemmer oder Immuncheckpoint-Inhibitoren wie Ipilimumab.

Durch Entzündungsreaktionen im Fettgewebe mit nachfolgender Ausschüttung von Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor (TNF) gilt Adipositas als Risikofaktor, um an einer Psoriasis zu erkranken.

Einfach ausgedrückt kommt es bei der Psoriasis zu einer deutlich beschleunigten Reifung von Keratinozyten: Statt in circa 28 Tagen reifen die Zellen in ungefähr drei bis fünf Tagen aus und wandern von der Basalschicht der Haut in die Hornschicht. Durch die schnellere Neubildung der Epidermis kommt es zu Hautverdickungen, die als rötliche oder auch weiße bis silberfarbene schuppende Stellen erscheinen. Juckreiz ist ein häufiges Symptom. Die Hautveränderungen zeigen sich meist am behaarten Kopf, an den Ellenbogen und Knien sowie an Händen und Füßen. Die häufigste Form ist die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis).

Eine Psoriasis manifestiert sich nicht unbedingt (nur) auf der Haut. Je nach Ausprägung werden verschiedene Formen unterschieden, beispielsweise die Psoriasis capitis am Kopf, die Nagelpsoriasis oder die Psoriasis erythrodermica, bei der mehr als 75 Prozent der Körperoberfläche betroffen sind.

Häufig mit einer Psoriasis assoziiert sind das metabolische Syndrom, eine nicht alkoholische Fettlebererkrankung, Morbus Crohn oder eine Entzündung der mittleren Augenhaut (Uveitis). Depressionen können als psychische Folge aufgrund der äußeren Erscheinung, der damit verbundenen Stigmatisierung oder im Rahmen einer neuroinflammatorischen Komponente auftreten.

Als Systemerkrankung ist eine Psoriasis auch mit anderen Krankheiten assoziiert. Im kardiovaskulären System sind die Koronararterien besonders betroffen. Hier können sich Plaques am Endothel bilden, die mit ausgeprägten Entzündungsreaktionen einhergehen. Die Rate an Herzinfarkten unter Psoriasis-Patienten ist dreifach, die für Schlaganfälle 1,6-fach erhöht.

Eine Psoriasis kann auch den Bewegungsapparat in Mitleidenschaft ziehen. Mikrotraumata durch mechanische Belastung begünstigen die Einwanderung proinflammatorischer Zellen in die Ansatzpunkte von Sehnen und Bändern. Als Folge können sich Entzündungen im Sehnenansatz am Knochen manifestieren.

Eine durch die Psoriasis verursachte Gelenkentzündung (Psoriasis-Arthritis) tritt meist asymmetrisch an zwei bis fünf Gelenken auf. Sind Finger oder Zehen betroffen, geht dies oft mit einer Sehnenscheidenentzündung einher. In 25 bis 70 Prozent der Fälle ist auch die Wirbelsäule betroffen.

Zur Erfassung der Krankheitslast dient der Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Er beurteilt den prozentualen Anteil betroffener Körperoberfläche sowie die Symptomstärke und wird auch zur Beurteilung eines Therapieansprechens herangezogen. Ergänzend hierzu wird die Einschränkung der Lebensqualität durch den Dermatology Life Quality Index (DLQI) bestimmt.

Die Behandlung erfolgt je nach Form und Schweregrad topisch oder systemisch. Bei leichten Formen der Psoriasis werden Topika wie Dithranol, Glucocorticoide, Calcipotriol, aber auch Salicylsäure und Harnstoff zur Entfernung der Schuppen eingesetzt. Mittelschwere Ausprägungen werden mit (Balneo-)Phototherapien sowie Photochemotherapien (PUVA) behandelt.

Bei der systemischen Therapie kommen vor allem Immunmodulatoren zum Einsatz, entweder als Mono- oder als Kombinationstherapie. Retinoide, Methotrexat (MTX) und Ciclosporin A sind ebenso Therapieoptionen wie Biologika (monoklonale Antikörper wie Adalimumab und Guselkumab oder Fusionsproteine wie Etanercept).

Bei einer psoriatrischen Gelenkerkrankung kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), hoch dosiertes MTX, Retinoide und Ciclosporin zum Einsatz. Auch eine physikalische Therapie ist möglich.

In der neuen Version der S3-Leitlinie »Therapie der Psoriasis vulgaris«, die unter der Federführung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) entstand, sind einige bemerkenswerte Änderungen enthalten. Der Fokus der Leitlinie liegt dabei weiterhin auf der kutanen Psoriasis; zur Psoriasis-Arthritis wird es eine separate Leitlinie geben.

Die neue Leitlinie stellt ambitionierte Therapieziele auf: Angestrebt werden soll eine PASI-90-Antwort, also eine 90-prozentige Verbesserung der Symptomatik, alternativ ein DLQI ≤ 1 und/oder ein absoluter PASI ≤ 2.

Die größte Neuerung stellt eine Neubeurteilung der Systemtherapie dar: Für besonders schwere Verläufe gibt es nun die eigene Kategorie »besondere Schwere«. Diese ist gekennzeichnet durch einen PASI ≥ 20, einen DLQI ≤ 15, eine rasche Befundverschlechterung sowie eine schwere Beteiligung von Händen, Füßen, Kopfhaut, Gesicht, Nägeln oder Genitalbereich. Bei besonderer Schwere kann nun von Beginn an mit einem Biologikum oder einem JAK-Inhibitor mit Erstlinienzulassung therapiert werden. Es müssen nicht zuerst – wie bisher – andere Therapieoptionen ausgeschöpft werden.

Als neue Therapieoptionen wurden der IL-17-Inhibitor Bimekizumab und der JAK-Inhibitor Deucravactinib in die Leitlinie aufgenommen. Dennoch behalten auch altbewährte Arzneimittel ihren Stellenwert, insbesondere MTX und Fumarate. Für MTX wird eine parenterale Gabe empfohlen, vor allem bei Dosierungen über 15 mg und wenn das Risiko einer Überdosierung besteht.

Erwähnenswert ist auch, dass erstmals die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) eingebunden wurden. So konnten auch Passagen zur Psoriasis-Therapie bei Patienten mit Tuberkulose (Tb) und mit Virushepatitis integriert werden.

Vor Therapie mit Biologika und JAK-Inhibitoren soll eine latente Tb ausgeschlossen werden. Bei Vorliegen einer solchen empfiehlt die Leitlinie eine konventionelle Systemtherapie mit Ciclosporin, Dimethylfumarat oder MTX oder eine Phototherapie. Kann-Empfehlungen gibt es nun für den Einsatz von IL-17-Hemmern, IL-23-Hemmern oder IL12/23p40-Hemmern als mögliche Alternativen. Eine präventive antituberkulöse Therapie wird explizit nicht mehr empfohlen, kann aber erwogen werden. Die Entscheidung erfolgt patientenindividuell.