Intensive Lipidsenkung nach Herzinfarkt rettet Leben

In einer großen Kohorte von 35.826 Patienten aus dem schwedischen SWEDEHEART-Register untersuchten Forschende um Professor Dr. Margret Leosdottir vom Skåne Universitätskrankenhaus in Malmö, Schweden, ob die frühzeitige Verordnung (innerhalb von zwölf Wochen nach Herzinfarkt) einer lipidsenkenden Kombinationstherapie mit Ezetimib und Statinen gegenüber einem verzögerten Therapiebeginn (13 Wochen bis 16 Monate) Vorteile hinsichtlich schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) bietet. MACE waren definiert als Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Die Ergebnisse publizierten die Forschenden jetzt im Wissenschaftsjournal »Journal of the American College of Cardiology«.

Drei Gruppen wurden definiert: Die Patienten der ersten Gruppe erhielten früh eine Kombinationstherapie, bei der zweiten Gruppe wurde die Kombinationstherapie verzögert induziert und die Patienten der dritten Gruppe erhielten eine Statin-Monotherapie. Die primären Endpunkte waren MACE, deren Einzelereignisse und die kardiovaskuläre Mortalität über einen Beobachtungszeitraum von im Median knapp vier Jahren.

Die beiden ersten Gruppen waren eher schwach besetzt: 17 Prozent aller Patienten in der ersten und 18 Prozent in der zweiten Gruppe. Das bedeutet, dass 65 Prozent der Patienten eine Statin-Monotherapie erhielten.

In der Gruppe, deren Mitglieder früh eine Kombination aus Ezetimib und einem Statin bekamen, war die Ein-Jahres-MACE-Rate mit 1,79 pro 100 Patientenjahren signifikant niedriger als bei den Patienten aus der zweiten Gruppe (2,58 pro 100 Patientenjahren), bei denen die Kombinationstherapie später initiiert wurde. Noch schlechter war die Ein-Jahres-MACE-Rate (4,03) bei den Patienten unter Statin-Monotherapie. Im Vergleich zur früh verordneten Kombinationstherapie betrug die Drei-Jahres-Hazard-Ratio für MACE 1,14 für einen verzögerten Start der Kombinationstherapie und 1,29 für die Monotherapie.

Auch die LDL-Cholesterol-Zielwerte (<1,4 mmol/L und ≥ 50 Prozent Reduktion) erreichten die Patienten mit der frühen Kombination signifikant häufiger (55 Prozent), gegenüber 28 Prozent der Patienten in der zweiten Gruppe und 25 Prozent unter Monotherapie.

Folgerichtig fordern die Autoren eine Abkehr vom stufenweisen verzögerten Vorgehen zur Lipidsenkung nach Myokardinfarkt. Eine proaktive Strategie mit sofortiger Kombinationstherapie noch vor Entlassung könne nicht nur dazu führen, dass die Zielwerte häufiger erreicht werden, sondern dass auch kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert würden.

Dass eine frühe intensive Therapie Herzpatienten nützen kann, hatte bereits die STRONG-HF-Studie gezeigt, die 2022 im Wissenschaftsjournal »The Lancet« publiziert wurde. Ein internationales Forscherteam um Professor Dr. Alexandre Mebazaa vom Hôpital Saint-Louis Lariboisière in Paris wies nach, dass eine hochintensive Versorgung von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz mit einem besseren klinischen Ergebnis einhergeht.

In der offenen, randomisierten, kontrollierten Studie wurde der Nutzen einer intensiven, schnellen Hochdosierung einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz untersucht. Hintergrund war die unzureichende Evidenz zur optimalen Dosierung und dem Timing solcher Therapien in der vulnerablen Phase nach einem Krankenhausaufenthalt.

Eingeschlossen waren 1078 Patienten aus 87 Kliniken in 14 Ländern, die innerhalb von 72 Stunden mit akuter Herzinsuffizienz stationär aufgenommen wurden. Diese Patienten wiesen NT-proBNP-Werte von mehr als 2500 pg/mL auf und hatten bei ihrer Entlassung keine optimal dosierte Herzinsuffizienzmedikation erhalten.

Die Patienten wurden 1:1 randomisiert in eine Gruppe, die nach gängiger Praxis versorgt wurde, und eine Gruppe, die hochintensiv behandelt wurde. Die hochintensive Versorgungsstrategie beinhaltete eine schnelle Hochdosierung einer Vierfachkombination aus ACE-Hemmer/Angiotensin Rezeptorblocker oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer, Betablocker und Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist auf die volle empfohlene Dosis innerhalb von zwei Wochen nach Entlassung sowie eine engmaschige klinische und laborchemische Nachsorge.

Nach 180 Tagen war die kombinierte Rate aus Wiederaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder Tod in der Gruppe der hochintensiv versorgten Patienten signifikant reduziert (15,2 versus 23,3 Prozent). Auch die NT-proBNP-Werte, NYHA-Klasse, Körpergewicht und Zeichen der Volumenüberladung verbesserten sich signifikant stärker. Die eindeutigen Studiendaten veranlassten die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) im Herbst 2023, ihre Leitlinie zur Behandlung der Herzinsuffizienz zu aktualisieren.

Die Verbesserung der Symptome und Biomarker deutet auf eine effektive Volumenreduktion und neurohormonelle Modulation hin, wobei eine stärkere Rückbildung der kardialen Stauung durch optimierte RAAS- und Betablockade plausibel erscheint. Die Ergebnisse waren unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion, was für eine breitere Anwendbarkeit spricht.