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Drittelgrenzen-Arithmetik oder Wirrwarr-Methode?

07.10.2002
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Aut idem

Drittelgrenzen-Arithmetik oder Wirrwarr-Methode?

von Ursula Hasan-Boehme, Hannover

Die Apothekerschaft gehörte zu den Befürwortern einer Aut-idem-Regelung. Doch es gibt Probleme mit der durch das Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG) umgesetzten Lösung. Dabei geht es nicht nur um Probleme der Apotheker. Auch Ärzte einerseits wie Krankenkassen andererseits sind tangiert. Allerdings scheinen diese Gruppen die Problemlage noch nicht erkannt zu haben.

Hauptcharakteristik der neuen Aut-idem-Regelung ist die ausschließliche Preisorientierung, sowohl bei der Verordnung durch den Arzt als auch bei der „Auswahl“ durch den Apotheker. In der Praxis geht es für die Apotheker zunächst um die Frage, ob das verordnete Arzneimittel (schon) zum auswahlfähigen Bereich gehört. Dann geht es - sofern der Arzt die Auswahl nicht ausgeschlossen hat - seit dem 1. Juli 2002 um die Kernfrage: Liegt das verordnete Arzneimittel unterhalb oder oberhalb der Drittelgrenzen? Fragen der Qualität, der Verträglichkeit sowie der Marktverfügbarkeit spielen praktisch überhaupt keine Rolle. Das ist die den Fachkreisen bekannte Ausgangssituation. Die praktische Umsetzung krankt an weiteren Problemen, die sich erst erschließen, wenn man sich mit den Details auseinandersetzt.

Auswahlgruppen und Preislinien

Dem Auftrag des Gesetzgebers folgend hatte der Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen am 8. Juni 2002 die ersten als austauschfähig geltenden Arzneimittelgruppen veröffentlicht. Das waren 112 Wirkstoffe mit 170 austauschbaren Darreichungsformen, die insgesamt rund 9000 Fertigarzneimittel betrafen. Auf der Basis dieser Informationen veröffentlichten dann die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), vertreten durch die Betriebskrankenkassen, wenige Tage später die Preisgrenzen.

Bei der ersten zum 1. Juli 2002 wirksam gewordenen Tranche wurden durch die BKK für 63 der 112 Wirkstoffe knapp 300 Drittelgrenzen mit 5800 Fertigarzneimitteln veröffentlicht. Für die restlichen 49 als auswahlfähig geltenden Wirkstoffe mit rund 3200 Fertigarzneimitteln wurden keine Drittelgrenzen veröffentlicht. Für ein Teilsegment mit 1400 Fertigarzneimitteln werden zwar zunächst als Zwischenschritt Drittelgrenzen berechnet. Nachdem dann die Feststellung greift, dass in den jeweiligen Gruppen jeweils weniger als fünf Fertigarzneimittel in dieses untere Drittel fallen, entfallen die zunächst errechneten Drittelgrenzen. Die Auswahlverpflichtung bezieht sich dann auf die jeweils fünf preiswertesten Fertigarzneimittel (5er-Regelung). In die dritte Kategorie fielen von der ersten Tranche rund 1800 Fertigarzneimittel. Für diese gibt es keine Auswahlverpflichtung, weil in den theoretisch auswahlfähigen Gruppen jeweils zu wenig Fertigarzneimittel am Markt sind.

Auswahlgruppen mit Drittelgrenzen

Nach dem Berechnungsmodus für die Drittelgrenzen (§ 129 SGB V) war zum 1. Juli 2002 der Preis- und Produktstand vom 1. Juni 2002 maßgebend. Die Auswahlgruppen weisen eine sehr unterschiedliche Anzahl von Fertigarzneimitteln auf. Um das Prinzip zu verdeutlichen, ist aus den knapp 300 Drittelgrenzengruppen der ersten Tranche eine herausgesucht worden, die lediglich zwölf Fertigarzneimittel umfasst. Es handelt sich um Acetylcystein 200 mg, 50 Tabletten beziehungsweise Kapseln. Übersicht 1 (pdf-Format, 88 kB) zeigt ein Preisspektrum von 8,02 Euro bis zu 10,07 Euro, jeweils zu Apothekenverkaufspreisen inklusive Umsatzsteuer. In der Ausgangsbasis ergab sich per 1. Juli 2002 eine Drittelgrenze von 8,73 Euro, das bedeutet, dass zunächst sieben Arzneimittel im unteren Drittel zur Auswahl standen.

Marktreaktionen

Entscheidend sind zunächst die Reaktionen der Ärzte auf die veränderte Preislage. Da das Verhalten der Ärzte sehr individuell geprägt ist, ist eine Gesamteinschätzung sehr schwierig. Wie häufig schließen Ärzte von vornherein die Auswahl durch Apotheker aus? Wie häufig verordnen sie von sich aus im unteren Drittel? Wie gut beziehungsweise schlecht sind die den Ärzten zugänglichen Preisinformationen? Welche Beeinflussung durch Marketingstrategien der Industriefirmen und -verbände greift?

Die Industrie selbst hat teilweise Preissenkungen schon soweit vorweggenommen, dass „Bodenberührung“ bei Preisen erreicht ist, dort also kaum noch weitere Einsparungen erzielbar sind. Welche neuen Preis- und Produktstrategien verfolgen die Firmen im Aut-idem-Segment? Produkte mit Marktbedeutung, die oberhalb des unteren Drittels liegen, werden Hersteller im Preis senken.

Dagegen werden Hersteller, deren Produkte erheblich unterhalb der Drittelgrenze liegen, gegebenenfalls Preise nach oben anpassen. Hochpreisige und niedrigpreisige Arzneimittel einer Gruppe ohne besondere Marktbedeutung werden im Preis eher nicht verändert, so dass für die einmal festgesetzten Drittelgrenzen selbst wenig Bewegung zu erwarten ist. In Einzelfällen können sich Hersteller der Auswahl durch Änderung der Packungsgröße entziehen; dies ist dann allerdings kaum wiederholbar. Der von Quartal zu Quartal zu befürchtende Kellertreppeneffekt liegt weniger in der Beweglichkeit der Drittelgrenzen selbst, sondern in den nach unten gerichteten Preisbewegungen der Produkte mit Marktbedeutung.

Anhand des Beispiels der in Übersicht 2 dargestellten Wirkstoffgruppe soll aufgezeigt werden, welche Preisbewegungen tatsächlich in dieser Gruppe eine Rolle gespielt haben: Preise von zwei Arzneimitteln (I und J), die oberhalb der Drittelgrenze lagen, wurden unter diese Grenze gesenkt. Das ist eine Preissenkung von rund 13,5 Prozent. Dagegen wurden die Preise von zwei Arzneimitteln (E und F), die unterhalb der Drittelgrenze lagen, an diese heran erhöht. Sofern zum 1. August 2002 eine neue Drittelgrenze zu berechnen gewesen wäre, hätten diese Preisbewegungen eine Senkung der Drittelgrenze von 0,01 Euro auf 8,72 Euro bewirkt. In der Folgezeit gab es eine weitere Veränderung, da das Arzneimittel C ab 15. August 2002 nicht mehr in der Gruppe enthalten war (ohne Auswirkung auf die Drittelgrenze).

Die auf Preis- und Produktstand vom 1. September 2002 veröffentlichte und zum 1. Oktober 2002 wirksame Drittelgrenze dieses Beispiels beträgt 8,85 Euro. Es hat also weitere Bewegung im Segment gegeben.

Bei Drucklegung waren die Detailinformationen zu diesem Segment nicht bekannt. Zur Auswahl im unteren Drittel dieser Gruppe standen zunächst sieben Arzneimittel, ab 1. August neun Arzneimittel, ab 15. August acht Arzneimittel und ab 1. September wiederum nur sieben Arzneimittel. Zum 1. Oktober gab es laut Lauer-Taxe folgende Änderungen: Auch Arzneimittel D, E und G sind aus der Gruppe entfallen. Bei Arzneimittel I wurde der Preis auf 8,98 Euro erhöht. Die Gruppe enthält nur noch acht Fertigarzneimittel insgesamt, davon vier im unteren Drittel, so dass jetzt sogar auch das über der Drittelgrenze liegende Arzneimittel I trotz Preiserhöhung abgabefähig wäre (5er-Regelung).

Auswahl nach der 5er-Regelung

Auch wenn die Drittelgrenzen für ein Quartal festgeschrieben werden, sind die Preise innerhalb dieser Gruppen durchaus in Bewegung. Die notgedrungen preisfixierte Verordnung durch Ärzte und die Auswahl durch Apotheker gestaltet sich allerdings noch schwieriger in den Gruppen, in denen keine Drittelgrenzen mehr eingezogen wurden, nachdem feststand, dass im unteren Drittel jeweils weniger als fünf Fertigarzneimittel verfügbar waren. Mit jeder Preisbewegung in diesem grundsätzlich schon begrenzten Segment kann sich verändern, welches noch zu den fünf preiswertesten Arzneimitteln zählt.

Ärzte, denen regelmäßig nur quartalsweise eine Preisinformation zur Verfügung steht, können bei ihrer preisbewussten Verordnung sehr schnell daneben liegen. Und für Apotheker gilt dies trotz aktuellerer Datengrundlage gleichermaßen beziehungsweise können Apotheker sich gerade in diesen Segmenten überhaupt nicht mehr auf eine vernünftige Bevorratung einrichten.

Die Auswahlproblematik bei Anwendung der 5er-Regelung ist in einem offenen Brief an die Bundesgesundheitsministerin sehr treffend von Dr. Jürgen Hönicke dargelegt worden.

Zweite Tranche

Anfang September 2002 hat der Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen die zweite Tranche der ab 1. Oktober 2002 als austauschfähig geltenden Arzneimittelgruppen veröffentlicht. Neu hinzugekommen sind 68 Wirkstoffe mit 83 Austauschgruppen für rund 5800 Pharmazentralnummern. Auch hierfür wurden von der BKK wiederum nur für einen Teil, nämlich für 45 Wirkstoffe rund 200 neue Drittelgrenzen für 4800 Fertigarzneimittel veröffentlicht. Aus der ersten Tranche entfielen für fünf Wirkstoffe die Drittelgrenzen. Ohne Drittelgrenzen blieben 23 Wirkstoffe mit rund 1100 Fertigarzneimitteln. Wie sich das Aut-idem-Segment per 1. Oktober 2002 darstellt, verdeutlicht der folgende Kasten .

 

  • Ab 1. Oktober 2002 unterliegen grundsätzlich Aut idem:
    180 Wirkstoffe, 253 austauschbare Darreichungsformen, 14.800 Pharmazentralnummern
  • Drittelgrenzen gelten ab 1. Oktober 2002 für:
    103 Wirkstoffe, 515 Drittelgrenzen, 10.500 Fertigarzneimittel
  • Ohne Drittelgrenzen blieben:
    77 Wirkstoffe, rund 4300 Fertigarzneimittel
  • davon 5er-Regelung mit Auswahl:
    für rund 1900 FAM,
  • ohne Auswahlverpflichtung:
    rund 2400 FAM

 

Auswirkungen und Probleme

Es gibt keine verlässliche Aussage darüber, wie groß jeweils zum Status quo das Umsatzvolumen und das Mengenvolumen der betroffenen Gruppen beziehungsweise Fertigarzneimittel ist. Insoweit sind auch Aussagen über bereits eingetroffene oder in den neuen Festlegungen zu erwartende Einsparvolumina kaum zu beziffern. Isoliert für Aut-idem gibt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) ein Einsparziel von rund 230 Millionen Euro an. Das wären rund 1,1 Prozent der gesamten GKV-Arzneimittelausgaben des Jahres 2001. Dagegen gehen die GKV-Spitzenverbände lediglich von einem - isolierten -- Einsparvolumen in Höhe von 30 bis 40 Millionen Euro aus.

Der reine Preissenkungseffekt und Struktureffekte, das heißt die konkrete Verordnung der Ärzte oder die notwendigerweise vom Apotheker zu treffende Auswahl, bewirken Umsatzverluste. Diese lassen sich allerdings zurzeit kaum auf Aut-idem isolieren und quantifizieren.

Apotheker, die zum 1. Juli 2002 - und analog zum 1. Oktober 2002 - eine Vorher-/Nachher-Inventur gemacht haben, können immerhin den Lagerwertverlust in ihrer Apotheke konkretisieren. Einzelne Ergebnisse aus Apotheken zeigten zum 1. Juli 2002 im Aut-idem-Segment Lagerwertänderungen unter minus 1 Prozent des Gesamtlagerwertes. Ein Teil der Lagerwertverluste kann durch das Verbändemodell (ABDA/Phagro) ausgeglichen werden. Der Rest geht allerdings unmittelbar über den Rohgewinn in voller Höhe zu Lasten des Gewinns der Apotheke.

Gewinneinbußen durch Umsatz- und Lagerwertverluste sind ärgerlich. Die Hauptprobleme für die Apotheken liegen jedoch in der praktischen Umsetzung. Die Arzneimittelabgabe ist auch bei guter EDV-Unterstützung sehr viel zeitraubender geworden. Anstatt Zeit für den Patienten zu verwenden, muss sich das Apothekenpersonal mit den Aut-idem-bezogenen EDV-Informationen auseinandersetzen. Gegenüber den Patienten ergibt sich darüber hinaus ein permanenter Klärungs- und Rechtfertigungsbedarf.

Die Apotheken haben kaum eine Chance zur Warenlagerstraffung. Derzeit zeigt sich eher eine Tendenz zur Warenlagerausweitung einerseits und zu einer Verschlechterung der Lieferfähigkeit andererseits sowie ein Ladenhüterproblem für Arzneimittel oberhalb der Drittelgrenzen.

Ein besonders hohes Preisänderungsrisiko ergibt sich in Auswahlbereichen ohne Drittelgrenzen. Eine angemessene Informationslage für Überprüfungen durch die Krankenkassen zum späteren Zeitpunkt sowie die Reaktionsmöglichkeiten der Apotheker erscheinen kaum noch realisierbar. Im Hinblick auf Lieferfähigkeit und Lagerhaltungspolitik wären Gespräche mit Ärzten hilfreich. Diese gestalten sich allerdings heute eher noch schwieriger als dies schon zuvor der Fall war.

Wie reagiert die Politik?

Die Politik ignoriert die Probleme beziehungsweise bestreitet bezüglich der Drittelgrenzen und insbesondere bezüglich der 5er-Regelung, dass die Therapiemöglichkeiten des Arztes eingeschränkt seien und dass die Planungssicherheit von pharmazeutischen Unternehmen gefährdet sei. Von Apothekern ist in diesem Zusammenhang überhaupt nicht die Rede. Das verdeutlichte eine Rede der parlamentarischen Staatssekretärin im BMG, Gudrun Schaich-Walch, im September im Bundestag.

Außerdem müsste die Bundesregierung dem Bundestag spätestens zum Ende des Jahres 2003 einen umfassenden Bericht erstatten. Für den Fall, dass es doch Probleme gäbe, könnten damit deren Beseitigung bei der Neuordnung des Arzneimittelmarktes im Rahmen einer großen Gesundheitsreform berücksichtigt werden. Beim Fußball würde man diese Taktik wohl mit „Schaun mer mal“ übertiteln. Ob dies für einen so sensiblen Markt wie den mit Arzneimitteln eine angemessene Politik ist, muss ernsthaft bezweifelt werden.Top

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