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Medikamente gegen mürbe Knochen

02.08.1999
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-TitelGovi-Verlag

OSTEOPOROSE

Medikamente gegen mürbe Knochen

von Elke Wolf, Rödermark

"Schon wieder das Tigerfell im Weg! Nur nicht stürzen!", fiebern wir jedes Jahr an Silvester mit Butler James, wenn er Miss Sophie den Sherry serviert. Wir können beruhigt sein: Auch zum Milleniumwechsel wird James trotz alkoholisierten Zustandes die Stolperfalle ohne Schaden überstehen. Alte Menschen müssen sich vor Stürzen hüten, denn ihre Knochen brechen leichter und wachsen nur schwer wieder zusammen. Besonders fatal ist die Situation, wenn der Gestürzte unter Osteoporose leidet. Die Mortalitätsrate ist nach Knochenbrüchen doppelt so hoch wie bei Osteoporose-Patienten ohne Frakturen, beweisen aktuelle Studien. Das Hauptziel der Osteoporose-Prävention und -Therapie ist deshalb, den Bruch zu vermeiden. Neben Bewegung gibt es eine Reihe von medikamentösen Möglichkeiten. Calcium plus Vitamin D, Fluoride, Hormone und Antihormone, Calcitonin sowie Bisphosphonate: Da ist es schwer, den Durchblick zu behalten.

Die Osteoporose schleicht sich heimlich in das Leben der Betroffenen. Obwohl sich die Strukturschwäche im Skelettinneren längst breit gemacht hat, verläuft der Knochenabbau oft völlig stumm - bis zum ersten Bruch. Wenn das Röntgenbild auf eine Knochenarmut hinweist, sind schon etwa 30 bis 35 Prozent seines Mineralgehaltes verloren; die Krankheit ist dann schon relativ weit fortgeschritten. Nicht alle Knochenanteile sind gleichmäßig betroffen. Das schwammartig aufgebaute trabekuläre Knochengerüst der Wirbelsäule wird zuerst in Mitleidenschaft gezogen, Röhrenknochen der Arme und Beine folgen einige Jahre später.

Spezifische Symptome für eine Osteoporose gibt es nicht. Im Frühstadium der Erkrankung klagen einige der Betroffenen über ein Schwächegefühl im Rücken. Präzise lokalisieren können sie den Rückenschmerz nicht. Sie beschreiben ihn als dumpf, brennend oder bohrend und missdeuten ihn als altersgegeben. Typischerweise beginnt der Schmerz nach dem Aufstehen, steigert sich im Laufe des Tages und lässt im Liegen in der Regel wieder nach. Ruckartige Bewegungen schmerzen besonders stark und lassen die Osteoporose-Kranken nachts oft nicht schlafen. Manche leiden unter chronischem Schlafmangel.

Nicht die Knochen peinigen zunächst den Kranken, sondern Muskeln, Sehnen und Bänder. Sie versuchen, der Wirbelsäulenverformung entgegenzuarbeiten, um die aufrechte Haltung zu bewahren. Dazu müssen sie einen Teil der Haltearbeit der knöchernen Wirbelsäule übernehmen. Und das bedeutet für sie enorme Mehrarbeit. Die gesteigerten und zum Teil abnormen Muskelanspannungen führen früher oder später zu Schmerzen. Können Muskeln, Sehnen und Bänder die Verformungen der Wirbel nicht mehr ausgleichen, krümmt sich der Rücken. Die Wirbelsäule sackt zusammen. Im Extremfall reiben Brustkorb und Beckenkamm beißend aufeinander. Der Knochenschmerz ist manchmal unerträglich.

Osteoporose kommt vor dem Fall

Brechen einzelne Wirbelkörper der Wirbelsäule ein, berichten Patienten von einem scharfen, plötzlich einschießenden Schmerz. Der Primärschmerz strahlt gürtelförmig in die Brust, die Atmung ist stark eingeschränkt. Geringste Bewegungen verschlimmern die Situation. Kleine Blutungen unter der Knochenhaut, der geschädigte Bandapparat und verdrehte oder verschobene Zwischenwirbelgelenke verursachen die Pein. Meist geschieht dies bei alltäglichen Belastungen wie beim Verfehlen einer Treppenstufe oder Aufspringen auf die Straßenbahn. Der akute Schmerz als Zeichen einer spontanen Fraktur ist mitunter erst der Grund, warum Osteoporose-Patienten zum ersten Mal den Arzt aufsuchen. Zwar ist auch in den Spätstadien der Krankheit Hilfe möglich, aber je früher therapiert wird, desto effektiver lässt sich der Abbau bremsen. Den besten Erfolg verspricht die Prävention. Wer im Kindes- und jungen Erwachsenenalter auf seine Knochenbank einzahlt, der kann zeitlebens davon abheben. Warum also in der Apotheke nicht einmal eine "Aktion für harte Knochen" starten?

Frakturen sind nicht nur ein Fall für Osteoporose-kranke Senioren jenseits der 80, sondern auch für Patienten mit 60 Jahren. Dass Knochenbrüche Anlass zu ernster Sorge geben, beweist die FIT-Studie (Fracture Intervention Trial), mit 6500 Frauen eine der größten und mit vier Jahren Dauer auch eine der längsten randomisierten und placebokontrollierten Studien zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose. Bei Frauen in der Postmenopause, die klinisch manifeste Knochenbrüche erlitten, war die Mortalitätsrate mehr als doppelt so hoch wie bei Altersgenossinnen ohne Frakturen. Die höchste Sterbequote zogen Wirbelkörper- und Hüftfrakturen nach sich.

Während Wirbelbrüche in erster Linie schmerzhaft sind, dürften die am zweithäufigsten vorkommenden Oberschenkelhalsbrüche Hauptgrund dafür sein, dass die Patienten nicht mehr auf die Beine kommen und bettlägerig werden. Die Europäische Kommission rät deshalb in ihrem Bericht zur Osteoporose zu einem Hüftprotektor, der Oberschenkelhalsknochen beim Sturz vor einem Bruch bewahrt. Diese schalenförmige Polster (zum Beispiel Safehip®) sind in Spezialunterwäsche eingenäht und sitzen direkt auf der Hüfte. Besonders für schlanke Senioren ist das in der Offizin ein guter Tipp. Bedauerlicherweise erstatten die Krankenkassen das sinnvolle Sturzpolster nicht.

Die Knochen stützen und schützen

Die Therapie der Osteoporose orientiert sich nach dem Alter und Geschlecht, dem Stadium der Erkrankung und dem Knochenumsatz des Betroffenen. Wesentlich ist zudem die Ursache der Erkrankung (Tabelle). Die Osteoporose kann entweder idiopathischer Natur, also primär, sein. Dann sind nur die Knochen betroffen. Dazu gehören die postmenopausale und die senile Osteoporose. Oder sie ist Folge einer anderen Erkrankung. Dann spricht man von der sekundären Form. Zum Beispiel schädigt eine Langzeit-Cortisol-Behandlung bei Gelenkrheumatismus die Knochen, oder Patienten mit schweren Leber- und Nierenschäden oder Dialysepatienten können aktives Vitamin D nicht bilden. Calcium benötigt aber die Unterstützung von aktivem Vitamin D für die Mineralisation des Knochens.

Von den etwa sechs bis sieben Millionen Osteoporose-Fällen in Deutschland gehen etwa zwei Drittel auf das Konto der postmenopausalen Form, ein Drittel ist altersbedingt. Über den Anteil sekundärer Osteoporosen lässt sich nur spekulieren. Etwa eine Million Mal wird die Knochenerkrankung bei Männern diagnostiziert.

Differentialtherapie der Osteoporose

Form der OsteoporoseMedikationPostmenopausale Osteoporose
für die ersten 10 Jahre der Postmenopause(High Turnover anzunehmen):
  • Hormonersatz mit Estrogenen.
  • Bei erhaltenem Uterus zusätzlich Gestagene oder Raloxifen
  • Bei Gegenanzeigen: Bisphosphonate plus Calcium oder Calcitonine oder Vitamin-D-Metabolite.
  • Sonderfall Mammakarzinom: osteoprotektive Antiestrogene

Nach 10 Jahren Postmenopause (Low Turnover anzunehmen):

  • Fluoride und Calcium plus Vitamin D-Metabolite oder Bisphosphonate und Calcium plus Vitamin-D-Metabolite.
Senile Osteoporose nach dem 70. Lebensjahr:
  • Fluoride plus Calcium

nach dem 70. Lebensjahr progredient und/oder schmerzhaft

  • Calcium plus Vitamin D
  • Bisphosphonate* plus Calcium
Corticoid-induzierte Osteoporose
(Gesteigerte Knochenresorption und verminderte Knochenformation) Prävention und Frühform:
  • Calcium plus Vitamin D3

Progress:

  • Calcium plus Vitamin D3 plus Bisphosphonate*
Osteoporose des Mannes bis zum 70./75. Lebensjahr
  • Fluoride plus Calcium (zukünftig Bisphosphonate* plus Calcium?)

nach dem 75. Lebensjahr:

  • Calcium plus Vitamin D3
* Bisphosphonate bisher nur zugelassen für Indikation postmenopausale Osteoporose

Ziel jeder Behandlung ist die Zunahme der Knochenmasse. Bei einer Osteoporose mit hohem Knochenumsatz gilt es zunächst, den Abbau zu stoppen, während bei einem Low Turnover der Aufbau angeregt und anschließend mineralisiert werden muss. Bisher gibt es nur eine Substanz, die die Neubildung des Knochens anregen kann: Fluorid. Zu den antiresorptiv wirkenden Arzneistoffen gehören die Bisphosphonate, Estrogene und Calcitonin. Alle drei Substanzgruppen regeln den Knochenabbau von High Turnover auf das Niveau normalen Knochenumsatzes herunter. Osteoblasten werden nicht aktiviert. Vitamin-D-Metaboliten haben beide Eigenschaften, vorwiegend jedoch abbauhemmende.

Knochenfreundliche Kost ist Ca- und Vitamin-D-reich

Das A und O der Vorbeugung und Basis jeder Therapie ist eine Calcium- und Vitamin-D-reiche Ernährung; gegebenenfalls müssen beide supplementiert werden (zum Beispiel Ospur® Calcium, Vigantoletten®, als Kombination Ossofortin® oder Sandocal®-D). Ausnahme: Bei einer Behandlung mit Hormonen oder Vitamin-D-Metaboliten ist die zusätzliche Gabe von Calcium und Vitamin D nur bei Mangelsituationen indiziert. 1500 Milligramm Calcium und 800 bis 1000 I. E. Vitamin D sollen Frauen nach der Menopause und ältere Menschen täglich zuführen.

Calcium ist der wichtigste Mineralstoff zum Aufbau des Skeletts, Vitamin D fördert die Aufnahme von Calcium über den Darm in das Knochengewebe. Wenn das Calciumangebot in der Nahrung nicht ausreicht, beleiht der Organismus sein Knochendepot. Die Calciumversorgung von Jugendlichen in Deutschland ist erschreckend: Nach Untersuchungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung sind mindestens siebzig Prozent der Kinder zum Zeitpunkt ihrer Einschulung fehlernährt. Nur etwa 580 Milligramm des Minerals stehen täglich auf dem Speiseplan. Osteologen empfehlen jedoch für Heranwachsende 1200 Milligramm.

Wer gerne Milch und Milchprodukte isst, der kann sein tägliches Soll an Calcium problemlos erfüllen. Ein Liter Milch bringt schon 1200 Milligramm, und zwei Scheiben Gouda enthalten rund 500 Milligramm des Kations. Wer Milchprodukte nicht mag oder sie aufgrund einer Laktose-Intoleranz nicht verträgt, für den sind calciumreiche Mineralwässer (zum Beispiel Bad Mergentheimer Albertsquelle, Viktoria-Brunnen-Lahnstein) eine Alternative. Vorsicht vor Phosphat-haltigen Nahrungsmitteln! Phosphat als Störenfried im Calciumhaushalt ist vor allem in Wurstwaren, Süßigkeiten und Cola enthalten. Außerdem verstecken sich Phosphate hinter den Lebensmittelzusatzstoffen E 338 bis 341 und E 450. Ein Missverhältnis von zu wenig Calcium und zu viel Phosphat vermehrt die Parathormon-Wirkung und fördert damit den Knochenabbau.

Schwieriger als das Calcium-Soll zu erfüllen, ist es, ausreichend Vitamin D zuzuführen. Vitamin-D-reiche Lebensmittel wie Butter, Margarine, Seefisch und Lachs werden eher selten verzehrt. Ein Blick ins Pharmakologiebuch: Vitamin D3 (Colecalciferol), das physiologische Vitamin D, entsteht in der Haut unter dem Einfluss von Sonnenlicht aus 7-Dehydrocholesterol. Die eigentliche Wirkform von Vitamin D3 ist das Calcitriol, das in Leber und Niere durch Hydroxylierung gebildet wird. Bei Senioren finden sich relativ häufig erniedrigte Vitamin-D-Spiegel, da zum einen die Vitamin-D-Aufnahme zu wünschen übrig lässt und sie sich zum anderen zu wenig an der frischen Luft bewegen. Zudem gibt es Hinweise dafür, dass Osteoporose-Patienten niedrigere Calcitriol-Spiegel als gleichaltrige Gesunde haben. Experten raten bei älteren Menschen von vornherein zu einer Vitamin-D-Substitution, am besten in Kombination mit Calcium.

Vitamin-D-Metabolite sind nicht nur Supplemente

Anders als bei der Gabe von Calcium und Vitamin D3 gleichen die aktiven Vitamin-D-Metaboliten nicht nur ein mögliches Defizit aus. Letztere reduzieren die Knochenresorption durch Hemmung von Parathormon und Cytokinen. Gleichfalls verbessern sie die Knochenqualität, indem sie Knochenwachstumsfaktoren und Knochenmatrixproteine freisetzen. Weiterer Pluspunkt: Auf den Muskel- und Nervenstoffwechsel wirken sie anabol. Das kräftigt die Muskeln und verbessert die neuromuskuläre Koordination. Das Sturzrisiko sinkt. Neuere Studien haben gezeigt, dass auch bei der sekundären Osteoporose die Frakturrate mit Vitamin-D-Metaboliten sinkt. Osteoporose-Patienten mit schweren Leber- und Nierenschäden sind mit Alfacalcidol oder Calcitriol gut beraten, weil sie inaktives Vitamin D3 nicht verstoffwechseln können.

Bisher in Deutschland zugelassen sind nur Calcitriol (zum Beispiel Rocaltrol®) und das synthetische Alfacalcidol (Doss®). Als Vorstufe von Calcitriol wird Alfacalcidol unter Umgehung der Niere in der Leber zum Calcitriol umgebaut. 1 µg Alfacalcidol oder 0,5 µg Calcitrol sollten mindestens zwei bis drei Jahre gegeben werden. Wer sich täglich mit 500 bis 1000 Milligramm Calcium versorgt, kann man auf eine zusätzliche Calciumsubstitution verzichten.

Fluorid braucht Calcium als Baumaterial

Fluorid-haltige Medikamente stimulieren als einzige die Leistungsfähigkeit der Osteoblasten; sie wirken osteoanabol. Da Fluorid zudem in Hydroxyapatit eingebaut wird, kann das Knochengewebe durch die veränderte Kristallstruktur von den Osteoklasten nur mit Hindernissen angenagt werden. Allerdings ist der Fluoridknochen außerordentlich spröde und brüchig. Fluor wird zwar in die neugebildete Knochenmatrix eingebaut, aber die Fluoridkristalle sind zu groß, um sich nahtlos in die vorgegebene Struktur einzufügen. Daher bevorzugt man heute niedrigere Fluoriddosen als früher und begrenzt die Therapiephase auf maximal vier Jahre. Durch Retardformulierungen wird Fluorid nur sehr langsam und in geringen Mengen freigegeben, was den langsamen Einbau in die Knochenmatrix begünstigt. Nur wenn genügend Calcium als Bausubstanz vorhanden ist, wird der neugebildete Knochen stabil. Deshalb raten Experten zur gleichzeitigen Gabe von Calcium und Fluorid (zum Beispiel Fluoril®). Untersuchungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass das Fluorid-Calcium-Duo die Bruchrate von Wirbelkörpern senkt. Eine eindeutige Wirkung auf Brüche der Extremitäten ist nicht belegt.

Als Therapeutika werden Natriumfluorid NaF (zum Beispiel Koreberon®) oder Natriummonofluorphosphat NaMF (zum Beispiel Mono-Tridin®) eingesetzt. Optimale Wirkung bringen 15 bis 20 Milligramm Fluoridionen (entspricht 50 bis 80 Milligramm NaF oder 114 bis 152 Milligramm NaMF). In der Offizin lohnt sich ein prüfender Blick auf die tägliche Dosierung. Zu niedrige Mengen sind unwirksam, zu hohe lassen das neue Knochengewebe zu rasch entstehen; es wird instabil. Beratungstip: Calcium muss zeitlich getrennt von NaF eingenommen werden. Nicht so bei NMF.

NaF kann Oberbauchbeschwerden auslösen. Diesem Problem kommt man mit Magensaft-resistenten Überzügen bei. Bei NaMF spielt diese Unannehmlichkeit kaum eine Rolle, da die Fluoridionen erst nach der Resorption aus dem Darm freigesetzt werden. Untrügliches Zeichen, eine Therapiepause von vier bis sechs Wochen einzulegen - Arzt befragen -, sind Schmerzen in Sprunggelenk und Fersenbein. Diese machen immerhin 30 Prozent der Fluorid-Therapierten zu schaffen. Ursache: Mikrofrakturen einzelner Knochenbälkchen im Knochen heilen verzögert ab. Danach kann Fluorid wieder eingenommen werden.

Experten empfehlen Fluoride speziell bei der Low Turnover-Osteoporose älterer Menschen. Eventuell eignet sich das Halogen auch für die Frühtherapie, haben neue Studien ergeben. Fluorid ist allerdings nicht als Konkurrenz zur Hormonsubstitution zu sehen. Wenn jedoch Hormone nicht akzeptiert werden, kann der Einsatz von Fluoriden sinnvoll sein. Außerdem gibt es Hinweise auf synergistische Effekte von Estrogenen und Fluoriden bei Frauen nach der Menopause.

Hormone als Architekten

Sexualsteroide beeinflussen den Knochenstoffwechsel indirekt. Wie Architekten beaufsichtigen sie Zytokine, also Gewebshormone, die am Ort des Geschehens das Remodelling des Knochens kontrollieren. Die Umwandlung des Präosteoblasten in den Osteoblasten wird durch Interleukin(Il)-2 angeregt, das dadurch osteoanabol wirkt. Umgekehrt sezerniert der Präosteoblast Il-6, das die Osteoklasten steuert und damit die Umbauphase des Knochens einleitet. Die beiden Interleukine streben ein Steady State an, damit im Knochen ein ausbalanciertes Verhältnis zwischen Auf- und Abbau herrscht. Aber bereits Menstruationsstörungen können zu einer Veränderung der Zytokinsituation führen, sei es, dass zu wenig Il-2 gebildet wird oder auf Grund des Estrogenmangels das Il-6 nicht supprimiert wird - eine Tatsache, die vor allem in der Postmenopause, wenn Estradiol abfällt und nicht substituiert wird, zum Tragen kommt.

Der immunsuppressive und damit Zytokin-beeinflussende Effekt der Geschlechtshormone läuft unter anderem auch über den NFkB ab, einen ubiquitären Second Messenger, der inflammatorische Moleküle exprimiert. Normalerweise liegt dieser Transkriptionsfaktor an seinen Inhibitor gebunden in inaktiver Form vor und wird aus dieser Umarmung durch einen immunologischen Reiz gelöst, um dann die Transkription inflammatorischer Proteine zu induzieren. Estrogene üben auf diesen Inflammationsmessenger einen zweifachen Effekt aus: Einerseits stimulieren sie vermehrt die Produktion des Inhibitors, andererseits verstärken sie auch die Bindung zwischen NfkB und seinen hemmenden Widerpart.

Auch einen anderen, die Osteoklasten betreffenden Effekt vermittelt Estradiol: Während des Remodellings legen sich die Osteoklasten über Adhäsionsproteine an den Knochen, um partiell die Knochenresorption zu induzieren. Sie wählen genau jene Knochenstelle, die erneuert, zunächst aber abgebaut werden soll. Adhäsionsproteine sind Steroid-abhängig und werden ähnlich wie immunologische Prozesse durch Sexualsteroide partiell supprimiert. Dadurch gelingt es den Osteoklasten nicht mehr, in gleichem Maße an den Knochen anzudocken und die Osteolyse zu induzieren.

Die Substitution von Geschlechtshormonen ist zur Vorbeugung, aber auch zur Therapie einer bereits diagnostizierten Osteoporose geeignet und für Frauen in der Postmenopause erste Wahl. Der stärkste Knochensubstanzverlust findet innerhalb der ersten fünf Jahre nach der Menopause statt. Da Estrogene bis ins hohe Alter auf die Knochenzellen ihre Wirkung entfalten, gibt es von der physiologischen Betrachtungsweise her keine Altersbeschränkung für die Hormonersatztherapie (HRT) mit Tabletten, Dragees und Pflastern - es sei denn, es liegen Kontraindikationen wie Hormon-empfindlicher Brustkrebs oder tiefe Beinvenenthrombosen vor. Die Behandlung sollte mindestens fünf bis zehn Jahre erfolgen, da sonst die Wirkung nicht bis ins Senium gesichert ist.

Frauen, die noch eine Gebärmutter haben, erhalten eine Estrogen-Gestagen-Kombination. Eine lang dauernde Monobehandlung mit Estrogenen würde zu Wucherungen der Uterusschleimhaut führen, die auch bösartig entarten können. In den ersten Jahren der Postmenopause ist eine zyklische Hormongabe indiziert, um die monatlichen Blutungen zu imitieren und einem Endometrium-Karzinom vorzubeugen. Im höheren Alter wechselt man dann auf eine Estrogen-Gestagen-Dauerbehandlung, bei der die Blutung ausbleibt, weil die Schleimhaut eintrocknet. Während Präparate zur peroralen Kontrazeption auch synthetische Estrogene und Gestagene enthalten können, sollten im höheren Alter und in der Zeit nach den Wechseljahren nur natürliche Estrogene (1 bis 2 mg peroral/die), das heißt Estradiol, dessen Ester und konjugierte Estrogene angewendet werden. Estriol hat keine positive Wirkung auf den Knochen.

Die Behandlung mit Sexualhormonen vermindert nicht nur den Verlust an Knochenmasse, sondern kann sie auch wieder aufbauen. Das Frakturrisiko, so die Ergebnisse verschiedener Studien, wird auf die Hälfte bis auf ein Viertel gesenkt, Stürze sind seltener. Weiterhin beeinflussen Hormone Haut und Schleimhaut, wirken den altersbedingten Veränderungen im Genitalbereich entgegen (trockene Scheide, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Harninkontinenz) und beeinflussen eventuell auch altersbedingte Veränderung im ZNS. Neben all den positiven Effekten schwebt aber das Damoklesschwert des Brustkrebsrisikos über den Frauen. Ob sich die Mammakarzinomrate unter einer Estrogen-Substitution erhöht, ist bis heute nicht eindeutig bewiesen.

Die Hälfte aller Frauen, die in der Postmenopause eine HRT erhalten, beenden die Einnahme innerhalb des ersten Jahres. Nach drei Jahren haben laut Umfragen achtzig Prozent der Anwenderinnen die Medikation abgesetzt. Häufigster Grund sind die wieder einsetzenden Blutungen. Die Angst vor Brustkrebs ist für postmenopausale Frauen meist nicht der Auslöser, eine HRT abzubrechen. Wahrscheinlich deshalb, weil Frauen mit dieser Befürchtung eine Hormonsubstitution erst gar nicht beginnen.Wird eine HRT innerhalb von einem Jahr wieder beendet, mag das zwar als Behandlung der Hitzewallungen ausreichen, doch als Protektion vor Osteoporose reicht dieser kurze Zeitraum nicht aus. Im Beratungsgespräch kann der Apotheker die Notwendigkeit der Langzeit-Hormongabe erklären.

Raloxifen: Profil eines SERMs

Für Frauen, die Hormone ablehnen, könnte Raloxifen (Evista®) eine neue Therapieoption sein. Als selektiver Estrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) ist es seit knapp einem Jahr zur Vorbeugung von atraumatischen Wirbelbrüchen bei postmenopausalen Frauen mit einem erhöhten Osteoporose-Risiko zugelassen. Im Vergleich zu Placebo erhöht Raloxifen die Knochendichte aber nur halb so stark wie Estrogene.

Das Molekül ist ein Benzothiophen-Derivat, besitzt also kein Steroidgerüst. Das Besondere: Es wirkt Estrogen-agonistisch auf Knochen und gleichzeitig Estrogen-antagonistisch auf Brust und Gebärmutter. Es löst somit keine Schmierblutungen aus, mildert allerdings auch nicht die typischen Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen. Weil die Eigenschaften von Estrogen aufgesplittet wurden, spricht man auch von einem Designer-Estrogen oder von einem Antihormon. Erster Vertreter dieser Klasse war Tamoxifen, zugelassen bei Brustkrebs. Im Vergleich zu Raloxifen stimuliert es jedoch die Gebärmutterschleimhaut und begünstigt Tumoren.

Dass Raloxifen aufgrund seines Estrogen-hemmenden Effekts in Brust und Uterus auch für Frauen eine Alternative sein könnte, in deren Familien gehäuft (Mutter, Großmutter, Schwester) Karzinome auftreten, ist mit Vorsicht zu betrachten. Tierversuche und kleinere klinische Studien ergaben zwar, dass Raloxifen die Proliferation dieser Gewebe nicht stimuliert; allerdings handelt es sich nicht um Langzeitbeobachtungen. Nach wie vor ist von einer partiellen agonistischen Aktivität (intrinsische Restaktivität) des Estrogens auch auf das Brust- und Gebärmuttergewebe auszugehen.

Pluspunkt von Raloxifen: Es mindert das kardiovaskuläre Risiko bei gesunden Frauen in der Postmenopause, da es mehrere Marker wie LDL-Cholesterol-, Lipoprotein a- und Fibrinogen-Werte verbessert. Es fehlen aber valide klinische Daten, ob Raloxifen tatsächlich vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen bewahrt.

Calcitonins Pluspunkt ist die Schmerzhemmung

Calcitonin hemmt die knochenschädigenden Osteoklasten und fördert den Einbau von Calcium in die Knochen. Verfügbar sind in Deutschland Calcitonin vom Menschen (zum Beispiel Cibacalcin®) und vom Lachs (zum Beispiel Calci®); als Peptid wird Calcitonin unter die Haut injiziert. Lachscalcitonin gibt es außerdem als Nasenspray (zum Beispiel Karil®). Ein Tipp für das Beratungsgespräch: Nebenwirkungen wie Übelkeit, Hitzewellen oder Gesichtsröte können umgangen werden, indem man von der Injektion auf das Nasalspray wechselt. Dabei kommt das Hormon langsamer in die Blutbahn.

Behandelt wird heute überwiegend intermittierend, nach einer mehrwöchigen Therapie erfolgt eine Pause bis zur nächsten Calcitonin-Kur. Nach etwa sechs bis zwölf Monaten steigt die Knochendichte gering an, weshalb das Risiko von Knochenbrüchen leicht sinkt. Vorteil des Schilddrüsenhormons: Es hat zusätzlich einen schmerzlindernden Effekt. Deshalb ist es bei einem akuten schmerzhaften Verlauf einer Osteoporose nach wie vor angezeigt. Es hilft, andere Schmerzmittel einzusparen. Zur Schmerztherapie, zum Beispiel auch vor krankengymnastischen Übungen und der Bewegungstherapie, werden nicht steroidale Antirheumatika, Tramadol und Opioide eingesetzt.

Bisphosphonate: die potentesten Osteoklastenhemmer

Bisphosphonate lagern sich an der Oberfläche der Knochenbälkchen an und bremsen die Aktivität der Osteoklasten. Studienergebnisse sind überzeugend: Knochenmasse wird wieder aufgebaut und die Mikroarchitektur den Knochens günstig beeinflusst, so dass die Gefahr von Knochenbrüchen signifikant sinkt. Bisphosphonate sind außerdem in der Lage, Knochenschmerzen zu lindern und werden deshalb auch bei anderen Knochenstoffwechsel-Erkrankungen wie Morbus Paget oder Knochenmetastasen eingesetzt. Die indikationsbezogene Anwendung wird überwiegend von der Zulassung bestimmt. Derzeit sind von den sechs Bisphosphonaten nur Alendronat (Fosamax®) und Etidronat (zum Beispiel Didronel®) zur Behandlung (Achtung: nicht Vorbeugung) der postmenopausalen Osteoporose (High Turnover) in Deutschland zugelassen. Noch in diesem Jahr wird die Zulassung für Risedronat erwartet. Allein Etidronat besitzt zudem eine Zulassung für die Corticoid-induzierte Osteoporose. Tiludronat (Skelid®) wird bei Morbus Paget eingesetzt; Clodronat (zum Beispiel Ostac®), Pamidronat (Aredia®) und Ibandronat (Bondronat®) kommen bei maligner Skelettdestruktion und Tumorhypercalcämie zum Einsatz.

Ein übermäßiger Knochenmasseverlust ist aber nicht nur nach der letzten Monatsregel zu beobachten, sondern auch unter einer Langzeitbehandlung mit peroralem Cortison, vor allem bei Rheumaleiden und gelegentlich im höheren Alter. Erste positive Ergebnisse der Bisphosphonate liegen auch für die Behandlung der Osteoporose des Mannes vor. Die Zulassungserweiterung für diese Indikationen wäre wünschenswert.

Die Einnahmemodalitäten von Alendronat und Etidronat sollten im Beratungsgespräch ausführlich besprochen werden. Etidronat wird zyklisch und Alendronat kontinuierlich verabreicht. Etidronat hemmt die Osteoklasten etwa 1000fach schwächer als Alendronat. Ein weiteres Manko im Vergleich der beiden Bisphosphonate: Etidronat kann die Neubildung des Knochens inhibieren. Um den Osteoblasten Zeit zu geben, ihrer Aufgabe nachzukommen, wird Etidronat zyklisch gegeben. Ein dreimonatiger Behandlungszyklus beginnt mit 14 Tagen 400 mg Etidronat, gefolgt von 76 Tagen, in den 500 mg Calcium eingenommen werden. Dieser Modus ist für ältere Menschen recht schwierig.

Bei Alendronat müssen andere Kniffe beachtet werden: Die 10 mg-haltige Tablette muss nüchtern mindestens eine halbe Stunde vor dem Essen und Trinken mit einem großen Glas Leitungswasser oder Calcium- und Magnesium-armem Mineralwasser (zum Beispiel Kaiser Friedrich Quelle) eingenommen werden. Tipp: das Wasser mit einem Filter  von Mineralien befreien. Die Mineralien würden das Alendronat komplexieren. Auch verschluckte Zahnpasta kann die Resorption vermindern.

Am besten nimmt man Alendronat nach dem Aufstehen ein. Das erleichtert den Transport in den Magen. Bekannt gewordene Ösophagus-Reizungen kamen meist daher, dass sich die Patienten nach der Einnahme wieder ins Bett gelegt hatten. Zeitversetzt, am günstigsten am Abend, folgen 500 mg Calcium. Alendronat und das Mineral dürfen keinesfalls zusammen eingenommen werden. Die ohnehin sehr niedrige Bioverfügbarkeit Alendronats von 0,7 Prozent würde durch Calcium auf weniger als die Hälfte abfallen. Experten vermuten allerdings, dass Alendronat aufgrund seiner Potenz im Knochen schneller seine Arbeit verrichtet, als die Bioverfügbarkeit gemessen werden kann. Knochendichtemessungen unmittelbar nach der Medikation bestätigen dies.

Knochenarbeit

Der Knochen lebt, er gleicht einer Baustelle. Durch ständiges Auf-, Ab- und Umbauen ist er extrem anpassungsfähig an aktuelle Belastungen. Beispiel: Die kraftvollen Schläge von Boris Becker in Wimbledon sind nur durch das Zusammenspiel von Muskulatur und Knochen möglich. Der Muskel erzeugt die Kraft, die den Knochen in Bewegung setzt. Wenn ein Muskel kräftiger wird, so muss auch der Knochen kräftiger werden, sonst würde er durch die Gewalt des starken Muskelzuges zerstört. Kräftige Muskeln regen die Tätigkeit der Osteoblasten an. Deshalb ist die Knochenstruktur der Schlaghand Boris Beckers auch ausgeprägter als die der anderen Hand. Nach seinem Rücktritt wird Becker automatisch an Knochenmasse verlieren, weil seine Muskeln weniger gefordert sind.

Für Prävention und Therapie der Osteoporose bedeutet das: Beinarbeit statt Bleifuß, Krafttraining statt Fernsehen gucken. Für ältere Menschen ist jede Art von Bewegung günstig, auch wenn sie nur jeden Tag ein Stück spazierengehen. Denn Knochen, die nicht belastet werden, schwinden um so schneller.

Für die Anpassungsfähigkeit des Knochens zeichnen zwei Bautrupps verantwortlich. Osteoblasten und Osteoklasten bauen und zerstören in einem fort. Der Organismus tauscht regelmäßig die gesamte knöcherne Substanz aus. Dies dient nicht nur der allgemeinen Erneuerung, sondern beispielsweise auch der Reparatur von Mikrofrakturen. Mikroskopisch feine Risse würden den Zusammenhalt der Knochensubstanz gefährden.

Die Osteoklasten schmiegen sich an Knochenverstrebungen an und fressen mit Unterstützung von lysosomalen Enzymen den Knochen an. Ihre Gegenspieler, die Osteoblasten, wandern wie Herdentiere in Gruppen von 100 bis 400 Zellen in die entstehenden Lücken und bilden organische Knochenmatrix, die nach etwa zehn Tagen calcifiziert und verhärtet. Osteozyten sorgen dafür, dass auch im Inneren des Knochens alles glatt geht. Sie werden von mineralisierter Knochensubstanz umbaut und bilden ein Netzwerk, in dem Signale zur Regulierung des Knochenstoffwechsels fließen.

Im Kindes- und Jugendalter wird der Grundstein für harte Knochen gelegt. Deshalb ist die Osteoporose-Prophylaxe so wichtig. Mit Abschluß des Längenwachstums ist auch der Aufbau der Knochenmasse beendet. Etwa mit dreißig Jahren erreicht sie ihren Maximalwert (peak bone mass). Je höher dieser Wert, um so günstiger ist die Ausgangslage, später keine Osteoporose zu entwickeln. Bis zum vierzigsten Lebensjahr halten sich Knochenauf- und -abbau die Waage. Mit zunehmendem Alter gerät die Teamarbeit von Osteoblasten und -klasten ins Straucheln. Die Knochenbildung bleibt zwar weitgehend konstant, aber die Knochenresorption nimmt zu. In der Regel ist der Masseverlust bei den meisten Menschen gering. Er beträgt allenfalls ein bis anderthalb Prozent pro Jahr, das heißt, zwischen dem vierzigsten und siebzigsten Lebensjahr gehen rund ein Drittel der Knochenmasse verloren, ohne dass dies eine Gefahr für das Skelett darstellen würde.

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  22. Schultz-Zehden, B., Frauen-Gesundheit in und nach den Wechseljahren. Die 1000 Frauen-Studie. Verlag Kempkes, Gladenbach 1998.
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