Pharmazeutische Zeitung online

Heute über die Konzepte von morgen nachdenken

24.07.2000  00:00 Uhr

Das bisher anhaltende Wachstum des Arzneimittelumsatzes ist zu einem wesentlichen Teil auf demographische Veränderungen, vor allem in der Alterstruktur zurückzuführen. Die greifbare Chance, einen Lebensabschnitt, der bei früheren Generationen oft durch Krankheit, Verfall und soziale Isolation geprägt war, in relativer Gesundheit und mit vergleichsweise hohem Erlebniswert verbringen zu können, hat die Bereitschaft von Senioren erhöht, stärker in die Gesunderhaltung und eigene Lebensverlängerung zu investieren. Auf der anderen Seite führt die relative Überalterung der Bevölkerung bei gleichzeitig anteiligem Rückgang der im Berufsleben stehenden aktiven Beitragszahler in die Gesetzlichen Krankenversicherungen zu wachsendem Druck, wirksame Kostendämpfungsmaßnahmen zu implementieren. Dabei sind fünf Hauptstoßrichtungen zu erkennen, die sowohl sozial wie politisch vertretbar sein als auch die Interessen der Marktteilnehmer berücksichtigen müssen:

  • Reduzierung von unnötigen Gesundheitsausgaben, auch für gesundheitliche Maßnahmen, die sich individuell und epidemiologisch als ineffizient erweisen;
  • Effizienzerhöhung im System der Gesundheitsversorgung durch bessere Koordination und Kooperation, zum Beispiel durch "managed care", aber auch durch Erschließung von Effizienzreserven bei den einzelnen Marktteilnehmern;
  • Ausgliederung von Leistungen aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen, einschließlich der Entlassung von bisher rezeptpflichtigen Arzneimitteln in die Selbstmedikation bei gleichzeitiger Qualitätssicherung der Arzneimittelanwendung;
  • Stärkung der Eigenverantwortung der Bürger durch Förderung einer gesunden Lebensweise und "Bestrafung" von gesundheitsrelevantem Risikoverhalten;
  • Erhöhung der Eigenbeteiligung der Patienten bei bestimmten Beschwerdebildern.

Wachstumsmärkte ziehen immer auch Mitwettbewerber an. Diese finden gegenwärtig besonders günstige Bedingungen wegen der uneinheitlichen gesetzlichen und marktwirtschaftlichen Regelungen im Rahmen des Konsolidierungsprozesses innerhalb des EG-Marktes. Anhaltender Kostendruck und das damit verbundene Bestreben, die bisherigen Betriebswege zu verändern und traditionelle Strukturen aufzubrechen, verstärken den Verteilungskampf um die Marktanteile. In dieser Situation müssen sich alle Teilnehmer des Arzneimittelmarktes fragen lassen, welchen Beitrag sie zur Erreichung dieser Ziele leisten können und wollen.

Im Sinne einer In-Prozess-Optimierung bei den Marktteilnehmern kommt es deshalb zunächst darauf an, interne Reserven zu erschließen, das eigene Leistungsspektrum neu zu definieren und sich auf die Kernkompetenzen zu konzentrieren.

Was heißt das für die Apotheker?

Apotheker sind auf Grund ihrer fachlichen Ausbildung, die sich immer wieder an den Anforderungen der beruflichen Praxis orientieren muss, in der Lage und berufen, die Effizienz der unmittelbaren Arzneimittelanwendung durch den Patienten zu sichern und zu erhöhen. Der methodische Ansatz, mit dem dies systematischer als bisher erreicht werden kann, liegt in der Pharmazeutischen Betreuung.

Deren praktische Umsetzung als ein ständig abrufbares Leistungsangebot der Apotheker ist die Voraussetzung dafür, dass Apotheker ihren Beitrag zur geforderten Effizienzerhöhung, die Qualität, Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten gleichberechtigt einschließt, überhaupt leisten können. Erst kürzlich initiierte Entwicklungen bei Software werden den Umsetzungsprozess erleichtern, indem sie den Arbeitsaufwand bei der Patientenbetreuung reduzieren und über die Dokumentation der Betreuungsleistung und ihrer Ergebnisse die Generierung von Daten ermöglichen. Diese können sowohl zur Leistungsbewertung als auch zur epidemiologischen Auswertung der therapeutischen Ergebnisse herangezogen werden.

Zusätzliche synergistische Effekte sind zu erwarten, wenn Pharmazeutische Betreuung als patientenorientiertes Qualitätsmanagementsystem aufgefasst wird und beide Konzepte miteinander verknüpft werden: Eine optimierte innerbetriebliche Arbeitsorganisation erleichtert die Pharmazeutische Betreuung. Umgekehrt muss auch diese selbst weitestgehend standardisierten, qualitätsgesicherten Abläufen bei der individuellen Betreuung folgen.

These 2: Das Volumen des Selbstmedikationsmarktes ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen und wird weiter wachsen, je weniger Arzneimittel unter die Erstattungsfähigkeit fallen.

Da der Arzt über seine Verordnung nach wie vor das Volumen des GKV-Marktes steuert und in Deutschland eine freie Preisbildung zumindest bei neu eingeführten rezeptpflichtigen Arzneimitteln gegeben ist, dominieren diese Arzneimittel auch im Apothekenumsatz. Es lag deshalb nahe, sich zunächst bei der Erhöhung der Anwendungseffizienz auf die rezeptpflichtigen Arzneimittel oder solche Indikationsgruppen zu konzentrieren, bei denen vorrangig verschreibungspflichtige Arzneimittel zum Einsatz kommen (Asthma, Diabetes, Hypertonie).

Der primäre Betreuungsbedarf der Patienten selbst bleibt bei dieser Herangehensweise weitgehend unberücksichtigt. Eine Studie zur breiten Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung in Minnesota (Minnesota Pharmaceutical Care Project, 1994/95) ergab: Unter den zehn häufigsten Beschwerdebildern, die Patienten in den teilnehmenden Apotheken präsentierten, waren immerhin sieben, die vorrangig durch Selbstmedikation behandelt werden (Sinusitis, Bronchitis, Otitis media, Schmerzen, Halsentzündung, dyspeptische Beschwerden, allergische Rhinitis und Hautinfektionen).

Was heißt das für die Apotheker?

Die beschriebene Entwicklung stärkt die Rolle des Apothekers in der primären Gesundheitsversorgung, erhöht aber im Bereich der Selbstmedikation auch seine Verantwortung als Heilberufler. Da die Arzneimittelpreisverordnung das Einkommen des Apothekers an den Umsatz bindet, wird der Berufsstand jedoch gerade in diesem Geschäftsfeld immer auf Skepsis stoßen, weil ihm unterstellt wird, dass seine Beratung auf die Erhöhung des Umsatzes ausgerichtet ist.

Apotheker sollten auch aus diesem Grund durch eine vergleichende Bewertung von Arzneimitteln dazu beitragen, mehr Rationalität in das Produktangebot für die Selbstmedikation, besonders bei Phytopharmaka und Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen zu bringen. Dazu könnten dokumentierte Anwendungserfahrungen einen wichtigen Beitrag leisten.

Die potenziellen Verbraucher von Gesundheitsprodukten werden künftig noch mehr als heute von Informationen überflutet und sind daher auf fachlichen Rat und Betreuung während der Selbsttherapie angewiesen. Hier treffen sich die Sicherheitsbedürfnisse der Hersteller mit denen der Anwender, wobei der Apotheker als unverzichtbarer Vermittler fungiert.

Arzneimittel der Selbstmedikation sind deshalb stärker als bisher in Beschwerdebild-orientierte Module der Pharmazeutischen Betreuung einzubinden. Auf der Basis bereits verfügbarer Beratungsempfehlungen sollten zukünftig individuell anpassbare standardisierte Betreuungsprogramme für einzelne Beschwerdebilder entwickelt und datentechnisch gestützt werden. Das vorliegende Basisprogramm der Pharmazeutischen Betreuung ist dafür grundsätzlich geeignet und bietet ausreichend Raum für Ausbaustufen.

Es ist außerdem abzusehen, dass mögliche Lockerungen der Vertriebswege zuerst den Selbstmedikationsmarkt betreffen werden. Apotheker sollten sich rechtzeitig auf diese Entwicklung einstellen. Dies kann zum Beispiel dadurch geschehen, dass sie ihre Homepages mit dem jeweiligen Leistungsangebot in das Internet stellen. Sie bieten damit dem Verbraucher der Zukunft die Möglichkeit, sich mit modernen Medien Information zu beschaffen und freiverkäufliche Produkte im Rahmen der gesetzlichen Regelungen zu beziehen. Gleichzeitig befriedigen sie das Sicherheitsbedürfnis der Verbraucher nach fundierten Informationen. Hinzu kommt, dass die Institution Apotheke im allgemeinen einen Vertrauensbonus hat, mit denen Versandhandlungen nicht konkurrieren können.

Apotheker sollten die Möglichkeiten der Telekommunikation aufgreifen. Wichtig ist dabei, dass die angebotenen Leistungen im Einklang mit den ethischen Grundlagen des Heilberufs stehen und bestimmten berufspolitisch akzeptierten Vereinbarungen folgen. Dazu zählt vor allem die Ausrichtung auf die genannte Zielstellung der Effizienzerhöhung. Zusätzlich sollten apothekeneigene Homepages immer die Möglichkeit der direkten Kommunikation zwischen Kunde und Apotheke durch Einfügung eines leicht zugänglichen E-Mail-Kontaktes bieten. Es wird Zeit, darüber zu diskutieren, wie sich die deutsche Apotheke in diesem Medium der Öffentlichkeit darstellt.

These 3: Die Apotheke ist nach wie vor der wichtigste Ort, an dem Arzneimittel abgegeben werden. Bei einer absehbaren Öffnung alternativer Vertriebswege müssen sich Apotheker neue Märkte eröffnen.

Die Tatsache, dass das Apothekenmonopol in Deutschland bisher relativ unangetastet blieb, ist nicht zuletzt einer Verbandspolitik zu verdanken, die Angriffe auf den Besitzstand der Apotheker rechtzeitig erkannt und meist erfolgreich abgewehrt hat. Ausschließlich gesetzlich verankerte Rechte schützen aber nur zeitlich begrenzt, wenn sie nicht gleichzeitig ethisch und ökonomisch begründet werden können. Leistungsangebote einzelner Berufsgruppen werden von der Gesellschaft nur dann akzeptiert und in Anspruch genommen, wenn der Nutzen klar erkennbar ist und die gleiche Leistung zu günstigeren Konditionen nicht von Anderen angeboten wird.

Pharmazeutische Betreuung ist auf Grund ihrer per definitionem festgelegten Zielstellung (Sicherung des Anwendungserfolgs und Verbesserung der Lebensqualität) wie auch ihrer methodischen Schritte (systematische Überwachung der gesamten Medikation zur Vermeidung arzneimittelbedingter Schäden) prinzipiell geeignet, diesen Nutzennachweis zu erbringen. Dass Patient und Gesellschaft von einer Pharmazeutischen Betreuung profitieren, kann nicht nur anhand von Einzelbeispielen plausibel begründet werden, sondern lässt sich auch durch kontrollierte Studien (Asthma, Diabetes, Hypertonie, ältere multimorbide Patienten) belegen.

Dass die Autoren der Arzneimittelmarktanalyse das Schlagwort "pharmaceutical care" immerhin erwähnen, deutet darauf hin, dass der Begriff als solches das öffentliche Bewusstsein bereits erreicht hat. Dass sie darunter den Versuch "einiger Apotheker" sehen, "ihre ursprüngliche Beratungs- und Informationsfunktion gegenüber dem Patienten wieder zu reaktivieren und sich von einem fast reinen Arzneimittellieferanten hin zu einem für den Patienten unverzichtbaren Berater zu entwickeln", dürfte hingegen bezeichnend für das Bild sein, das sich diejenigen Kreise in Deutschland von den Apothekern machen, die die gesundheitspolitischen Entscheidungen über die Zukunft des Arzneimittelmarktes treffen. Es zeigt aber auch, dass es den Apothekern bisher nicht gelungen ist, das viel komplexere Konzept der Pharmazeutischen Betreuung öffentlichkeitswirksam, ausreichend präzise und überzeugend darzustellen.

Was heißt das für die Apotheker?

Das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung ist in der Gesundheitspolitik und der breiteren Öffentlichkeit noch nicht ausreichend akzeptiert. Dies dürfte zu einem wesentlichen Teil daran liegen, dass entsprechende Diskussionen bisher hauptsächlich berufsintern geführt worden sind. Daraus leitet sich eine Reihe von Forderungen ab, um diese Situation wirkungsvoll und nachhaltig zu verändern:

  • Die Apothekerschaft selbst muss überzeugt sein, dass mit der Pharmazeutischen Betreuung das Fachwissen des Apothekers effektiv genutzt und die über Jahrhunderte gewachsene und bewährte Institution Apotheke auch in Zukunft erhalten werden kann. Apotheker müssen dafür sorgen, dass diese Überzeugung glaubhaft und öffentlichkeitswirksam kommuniziert wird.
  • Die Strategien der Apotheker, mit denen sie sich auf künftige Entwicklungen einstellen sollten, müssen in sich konsistent sein und bewusst auf Synergieeffekte setzen. Pharmazeutische Betreuung, Qualitätsmanagementsysteme und elektronisches Rezept beziehungsweise A-Card sollten deshalb im Kontext gesehen, diskutiert und weiterentwickelt werden.
  • Die Ausbildung des Berufsnachwuchses muss sich unter Beibehaltung der naturwissenschaftlichen Basis stärker und schneller an die zukünftigen Ziele und Bedingungen der Berufsausübung anpassen.
  • Pharmazeutische Betreuung muss in den Apotheken praktiziert werden, und zwar als generelles Betreuungsangebot für diejenigen Patienten, die es in Anspruch nehmen möchten.

Bei der Neubestimmung ihres Berufsbildes sollten die Apotheker bewusst auf strategische Allianzen mit ihren Partnern setzen, sofern diese der generell geforderten Effizienzerhöhung Rechnung tragen. Differenziert nach den konkreten Aufgaben sind dies zunächst die Patienten und ihre Selbsthilfegruppen als unmittelbare Nutznießer einer qualitativ intensivierten Betreuung, aber auch die Ärzte, Softwarehäuser, Großhändler und - bezüglich der Anwendungssicherheit - die Hersteller.

These 4: Managed Care steht für regulierten Wettbewerb im Gesundheitswesen und ist das zentrale Schlagwort für Prozess- und Strukturveränderungen im Gesundheitswesen.

Schlagworte, insbesondere wenn sie aus anderen Sprach- und Kulturräumen importiert werden, laufen schnell Gefahr, entwertet zu werden, wenn nicht parallel ein inhaltlicher Klärungsprozess geführt wird. So wird auch „Managed Care„ unterschiedlich verstanden und definiert, je nachdem, welchen Erfahrungshintergrund der Betrachter mitbringt und in welche Richtung er die Diskussion lenken möchte.

Im Grunde ist der Begriff ein Synonym für die bereits erwähnte Effizienzerhöhung in der gesundheitlichen Betreuung, die in der Tat zu Prozess- und Strukturveränderungen führen wird, aber die Ergebniskomponente selbst als gesellschaftlich erzielten Konsens nicht aus dem Auge lassen darf. Geplante Veränderungen sollten deshalb immer daran gemessen werden, ob sie prinzipiell und unter praktischen Bedingungen geeignet sind, die Effizienz des einzelnen Prozesses und des Gesamtsystems zu erhöhen. Einzelne Elemente von Managed Care müssen in dem Kontext bewertet werden, in dem sie entstanden sind. Ihre willkürliche Herauslösung und Übertragung auf andere Versorgungssysteme ohne Berücksichtigung der dort gewachsenen Strukturen und kulturell geprägten Traditionen führt eher zu Störeffekten als zu einer Kostenreduktion.

Was heißt das für die Apotheker?

Der berufsspezifische Beitrag, den Apotheker zur Durchsetzung des Managed-Care-Gedankens in der gesundheitlichen Versorgung leisten können, ist eine systematische Betreuung der Patienten im Sinne einer ergebnisorientierten Prozessoptimierung. Dass dieses Ziel erreicht werden kann, muss durch die eingesetzten Methoden, zum Beispiel die systematische Erfassung der Medikationsdaten von unterschiedlichen Verordnern und bei der Selbstmedikation sowie den systematischen Sicherheits-Check zur Erkennung und Vermeidung arzneimittelbezogener Probleme und Schäden, grundsätzlich gesichert werden.

Bislang kaum diskutiert wurde die Frage, ob sich auch die Strukturkomponente verändern wird oder ob die bisherige Struktur und Verteilung der Apotheken der künftigen Entwicklung gerecht wird. Ein starkes Argument für die Beibehaltung der bisherigen Apothekenstruktur ist der hohe Bekanntheitsgrad dieser Institution bei der Bevölkerung, die flächendeckende Versorgung und die leichte Erreichbarkeit bei niedriger Eingangsschwelle. Dennoch ist nicht auszuschließen, dass als Reaktion auf strukturelle Veränderungen in anderen Versorgungsbereichen, zum Beispiel die beginnende Vernetzung von Arztpraxen, auch im Bereich der Apotheken neue Strukturmodelle getestet werden. Ansätze sind bereits vorhanden, auch wenn sie nicht immer durch die Gesetzesrealität gedeckt sind.

Die modernen technisch-logistischen Möglichkeiten des datengesicherten Austausches von gesundheitsrelevanten Informationen unterstützen diese Entwicklung. Daher sollten sich Apotheker darauf einstellen, mit definierten Inhalten an der Telekommunikation und -kooperation teilzunehmen. Voraussetzung ist, dass therapierelevante Informationen individuell dokumentiert und im Bedarfsfall abrufbar gehalten werden. Rein technisch gesehen, müssen zweckmäßige Informationswege klar definiert, ein Missbrauch ausgeschlossen und die eingesetzten Kommunikationssysteme kompatibel sein. Diese Aspekte werden weitestgehend durch das elektronische Rezept und durch das computergestützte Basisprogramm der Pharmazeutischen Betreuung berücksichtigt.

These 5: Die Integrierung von Pharmaceutical-Benefit-Management-Unternehmen (PBMs) erscheint auf der Seite der Kostenträger für das deutsche Gesundheitswesen durchaus möglich und sinnvoll.

PBMs sind auf dem Boden und aus den Bedürfnissen des stark diversifizierten US-amerikanischen Marktes entstanden, der mit dem europäischen Gesundheitssystem mit Ausnahme von Großbritannien kaum zu vergleichen ist. Einspareffekte, die durch die Nachfragemacht von PBMs durchaus zu erzielen sind, kommen aber nicht dem Gesundheitssystem zugute, sondern werden über die Ausschüttung von Dividenden in andere Bereiche umverteilt. Insofern sind PBMs weniger als Strukturelement interessant, wohl aber bezüglich ihres Aufgabenspektrums, das von den Autoren der Studie (linke Seite der Tabelle) beschrieben wird.

Aufgaben von PBMs und entsprechende Leistungen, die von Apothekern erbracht werden

Aufgaben von PBMsLeistungen der Apotheker Kostenreduktion durch Rabatte Bildung von Einkaufsgenossenschaften Erstellung von Verschreibungslisten Mitwirkung an Arzneimittellisten im Krankenhaus, aber auch für Arzt-Netze Auswahl des kostengünstigen Arzneimittels Auswahl nach Kosten-Nutzen-Relation Verbesserung der Arzneimittelversorgung und

-qualität Warenstruktur und Versorgungsbereitschaft der Apotheke Überwachung der Arzneimittelanwendung Pharmazeutische Betreuung Führen einer Datenbank, die es dem Apotheker erlaubt, online Fragen zu Sicherheit und Qualität von Arzneimitteln zu klären

Pharmazeutische Betreuung

Generell kann bezweifelt werden, ob und mit welcher Qualität die PBMs ihre selbst gestellten Aufgaben tatsächlich erfüllen; so können die letzten drei Aufgaben nur über entsprechende Verträge mit Health-Maintenance-Organisationen (HMO) umgesetzt werden. In Deutschland könnten die Funktionen einer solchen Institution innerhalb der bisherigen Organisationsform der Arzneimittelversorgung und unter besonderer Beteiligung der Apotheker erbracht werden. Voraussetzung ist allerdings, dass entsprechende Dienstleistungen aus der Apotheke durch den gesetzlichen Rahmen gefördert werden.

Was heißt das für die Apotheker?

Das Entstehen von logistischen Organisationen, seien es PBMs, Versandapotheken oder ähnliches, deuten immer darauf hin, dass Bedürfnisse bei den Verbrauchern entstanden oder geweckt worden sind, die Vorteile im Kampf um Marktanteile versprechen und mit den gegenwärtigen Strukturen nur bedingt zu befriedigen sind. Werden solche Ansätze aus anderen Versorgungsstrukturen importiert, muss zunächst analysiert werden, welche Funktion sie im jeweiligen System haben. So ist zum Beispiel eine Versandapotheke für Arzneimittel in der Dauermedikation als integraler Bestandteil einer HMO tatsächlich von Nutzen, weil sie die internen Kosten reduziert und der Betreuung des Patienten durch andere Elemente der HMO (Beratung über eine Telefon-Hotline) erhalten bleibt und auch wahrgenommen wird. Tritt eine externe Versandapotheke hingegen in direkte Konkurrenz zu anderen Vertriebswegen, sind diese Voraussetzungen nicht mehr gegeben. Der scheinbare Nutzen für den Patienten wird durch ein höheres Risiko durch unterlassene Beratungs- und Betreuungsleistungen erkauft.

Apotheker müssen deshalb die Entwicklung auf dem Arzneimittelmarkt weltweit verfolgen und analysieren und gegebenenfalls mit eigenen Initiativen, die den neuen Bedürfnissen Rechnung tragen, in die Offensive gehen. Um die begrenzten Kräfte nicht zu zersplittern, sollte ein weitgehender Konsens innerhalb des Berufsstandes angestrebt werden, der dann konsequent und konsistent nach außen vertreten wird.

These 6: Die Entwicklung eines Gesundheitszentrums, in dem Ärzte und Apotheker zusammenarbeiten, bietet den Apothekern die Chance, sich von Konkurrenten abzuheben.

Die diversen in der Marktanalyse diskutierten Ansätze zur strukturellen und funktionellen Veränderung des Gesundheitssystems reflektieren die Tatsache, dass gegenwärtig noch nicht entschieden ist, welche Modelle für das deutsche Gesundheitssystem und den deutschen Arzneimittelmarkt präferiert werden. Dies trifft auch auf die Praxisnetze zu, die sich hinsichtlich ihrer strukturellen Gestaltung, ihres Leistungsprofils, der Trägerschaft und der netzinternen Organisation deutlich voneinander unterscheiden. Die Inanspruchnahme von apothekerlichen Dienstleistungen ist in den meisten Netzen bislang überhaupt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehen. Eine Ausnahme bildet lediglich der kürzlich erfolgte Zusammenschluss der öffentlichen Apotheken in Flensburg und Umgebung zu einer "Pharmazeutischen Leistungsgemeinschaft", der als direkte Reaktion auf die Bildung des Praxisnetzes Flensburg durch Ärzte der Region und einzelne Krankenkassen zu sehen ist.

Die von den Autoren vorgeschlagene Entwicklung von Gesundheitszentren erscheint eher als Wunschvorstellung denn als greifbare Realität. Die Konkurrenten, von denen sich Apotheker abheben sollen, sind in erster Linie Reformhäuser und Drogerien, die nur auf dem sehr engen Sektor der freiverkäuflichen Arzneimittel mit den Apotheken konkurrieren können. Dennoch zeigt die Entwicklung der letzten Jahre, dass die von ihnen erzielten Umsatzzuwächse tatsächlich zu Lasten der Apotheken gegangen sind.

Was heißt das für die Apotheker?

Der Rückgang des finanziell wenig lukrativen Geschäfts mit freiverkäuflichen Arzneimitteln schafft den Apothekern Freiräume für ihre eigentlichen Kernaufgaben. Sie sollten ihr Leistungsprofil im Sinne der Pharmazeutischen Betreuung gezielt entwickeln, um so für Ärztenetze interessant zu sein. In drei Bereichen erscheint eine engere Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern sinnvoll:

  • die rationelle Verordnung des Arztes, die durch die Beratungstätigkeit des Apothekers unterstützt und durch die Pharmazeutische Betreuung des Patienten ergänzt werden kann;
  • die Erarbeitung netzinterner Arzneimittellisten, bei der der Apotheker sein fachliches Produktwissen einbringen und gleichzeitig seine Vorratshaltung anpassen kann, was der Versorgungsbereitschaft und damit dem Patienten zugute kommt;
  • die Mitarbeit in Qualitätszirkeln, die der gegenseitigen Informationsübermittlung und dem problemorientierten gemeinsamen Lernen dienen sollten.

In der gegenwärtigen Situation dürfte es völlig ausreichen, wenn Apotheken funktionell in bestehende Ärztenetze eingebunden werden (Abbildung 2). Ob später auch strukturelle oder vertragliche Verbindungen und eine gemeinsame Überwachung des Budgets folgen, wird die weitere Entwicklung der Netzverbünde zeigen. Eine engere Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern liegt im Interesse der gemeinsam betreuten Patienten und ist zur Erschließung von Reserven unverzichtbar.

These 7: Die Patienten gewinnen an Nachfragemacht; Dienstleistung und Kundenorientierung treten in den Vordergrund.

Eine stärkere Orientierung auf die Bedürfnisse des Patienten und die Beurteilung von Behandlungsergebnissen aus Patientensicht werden in Medizin und Pharmazie schon seit den 70er Jahren gefordert, sind aber noch immer unzureichend umgesetzt. Gleiches gilt für die Wandlung des Anbietermarktes von Arzneimitteln in einen Verbrauchermarkt. Mit Ausnahme von chronisch kranken Patienten, die sich häufig in Selbsthilfegruppen organisieren und oft einen beachtlichen Wissens- und Erfahrungsschatz aufgebaut haben, ist die Mehrzahl der Patienten nur bedingt in der Lage, ärztliche Entscheidungen oder sachbezogene Informationen zu bewerten. Auf Grund fehlender Fachkenntnisse werden Anwendungsempfehlungen häufig auf unzweckmäßige Weise verarbeitet und führen nicht selten zur Non-Compliance. Diese wiederum kann, muss aber nicht Ursache für ausbleibende therapeutische Erfolge sein.

Bislang hat sich die Forschung vor allem damit beschäftigt, Compliance zu messen und quantitativ zu beschreiben, wobei kaum nach den Gründen für Non-Compliance gefragt wurde. Zudem hat nicht zuletzt die medizinische und pharmazeutische Forschung selbst den Eindruck erweckt, es gäbe für fast jede Krankheit eine Heilung, und Arzneimittel könnten die Folgen einer wenig gesundheitsfördernden Lebensweise ausgleichen. Daraus entstehen zum Teil unrealistische Erwartungen, die jedoch einen wesentlichen Faktor der Nachfragemacht der Patienten, auch gegenüber den Kostenträgern, darstellen. Auf Grund ihrer begrenzten Urteilsfähigkeit sind Patienten jedoch auch besonders anfällig für die Methoden der modernen Scharlatanerie. Insgesamt bleibt festzuhalten, dass der Patient zu früh in die Mündigkeit entlassen wurde, ohne darauf ausreichend vorbereitet zu sein.

Insofern gewinnt die gleichberechtigte Kommunikation zwischen Heilberuflern und Patienten an Bedeutung und muss als festes Prinzip in den Betreuungsprozess integriert werden. Nur wenn die therapeutische Maßnahme und deren Notwendigkeit plausibel erläutert werden und der Patient die Ziele der Therapie akzeptiert, kann erreicht werden, dass der angestrebte Erfolg nicht durch fehlerhaftes Verhalten gefährdet wird.

Was heißt das für die Apotheker?

Eine auf gegenseitigem Verständnis gründende und auf Verständigung zielende Kommunikation mit den Patienten ist eine Aufgabe, der sich Apotheker seit längerer Zeit verpflichtet fühlen, die im Einzelfall aber immer wieder an Grenzen in der Berufspraxis stößt.

Besonders für die Pharmazeutische Betreuung ist die effektive Kommunikation mit dem Patienten unverzichtbar, weil eine ganze Reihe der arzneimittelbezogenen Probleme nur erkannt werden kann, wenn entweder Apotheker oder Patient nachfragen und Unsicherheiten und Ängste zur Sprache kommen. Viele Patienten äußern Bedenken und unangenehme Erfahrungen mit den verordneten Arzneimitteln eher beim Apotheker als gegenüber dem Arzt. Es gehört zum kommunikativen Geschick des Apothekers, weder das mitunter bereits deutlich gestörte Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt zusätzlich zu belasten noch den Arzt als heilberuflichen Kollegen gegen sich aufzubringen.

Von allen Leistungen, die der Apotheker erbringt, ist die der Kommunikation am offensichtlichsten. Wenn Patienten sich mit ihren Beschwerden, Problemen und Ängsten ernst genommen und nicht abgewiesen fühlen, honorieren sie dies oft in einer Form, die die Berufszufriedenheit der Apotheker deutlich erhöht. Auch die engere Kooperation mit Selbsthilfegruppen kann dem gegenseitigen Vorteil dienen, stößt aber häufig auf Vorbehalte bei den Ärzten.

Durch ihren direkten und unkomplizierten Kontakt zu den Patienten und auf Grund der relativ hohen Besuchsfrequenz in der Apotheke sind Apotheker in einer ausgezeichneten Position, Anwendungserfahrungen zu hinterfragen und im Betreuungsgespräch eine individuelle Optimierung der Therapie zu versuchen. Eine Dokumentation der Dienstleistungen wird diese Funktion des Apothekers in Zukunft wesentlich transparenter machen.

Alles im Dienst der Effizienz

Der Umbruch des Gesundheitsmarktes hat viele Facetten und unterschiedliche, sich zum Teil widersprechende Ansätze. Als Hauptstoßrichtung ist einzig die Notwendigkeit erkennbar, mehr Effizienz in das Gesamtsystem zu bringen. Strategien und Maßnahmen einzelner Marktteilnehmer müssen deshalb immer daran gemessen werden, ob und mit welchen Mitteln sie dieses Ziel erreichen wollen. Sie werden dabei um so erfolgreicher sein, je konsensfähiger die eigene Strategie mit denen anderer Marktteilnehmer ist.

Das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung erfüllt diese Forderungen vom Grundsatz her in nahezu idealer Weise und weist, konsequent umgesetzt, vielfältigen Nutzen auf.

Auch marktstrategisch ist die Apotheke in einer exzellenten Position, weil sie leicht erreichbar ist und bisher als Einzige im Versorgungssystem die Möglichkeit hat, die Verordnungsdaten unterschiedlicher Ärzte mit denen der Selbstmedikation zu verknüpfen. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Patient dem zustimmt. Dies wird ihm um so leichter fallen, je deutlicher er persönlich vom Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung profitieren kann. Pharmazeutische Betreuung ist die erfolgversprechendste Strategie der Apotheker, ihr unzweifelhaft vorhandenes Leistungspotenzial im Dienst der Gesellschaft und der Patienten einsetzen zu können. Um die gesellschaftliche Akzeptanz des Konzeptes zu erreichen, muss der Berufsstand dieses erweiterte Leistungsangebot geschlossen und konsistent in der Öffentlichkeit darstellen. Parallel müssen die inhaltlichen, technisch-logistischen und organisatorischen Voraussetzung dafür geschaffen werden, dass Pharmazeutische Betreuung in absehbarer Zeit bedarfsgerecht praktiziert werden kann.

Anschrift der Verfasserin:
Professor Dr. Marion Schaefer,
Institut für Pharmazie,
Goethestrasse 54,
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