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Adam hat PADAM

08.05.2000
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-TitelGovi-Verlag

TESTOSTERONMANGEL

Adam hat PADAM

von Elke Wolf, Rödermark

Jetzt klagen auch die Männer. Bislang war die programmierte hormonale Talfahrt ausschließlich Frauensache, doch der Zahn der Zeit nagt auch bei den Herren der Schöpfung an Körper, Psyche und sexuellem Erleben. PADAM heißt eines der Schlagwörter, mit denen ein Symptomenkomplex umschrieben wird, für den man eine nachlassende Produktion der Sexualsteroide verantwortlich macht. Den Männern soll jetzt das zurückgegeben werden, was ihnen im Alter von Natur aus vorenthalten wird. Aber: Sind Männer überhaupt Kandidaten für eine Hormonersatztherapie?

Feministinnen würden die Beschwerden des älteren Mannes gerne mit Klimakterium virile betiteln. Linguisten favorisieren die Andropause, um ein Pendant zur Menopause zu schaffen - auch wenn es biologischer Nonsens ist. Und die Bezeichnung Midlife-crisis berücksichtigt nur psychosoziale Aspekte. Endokrinologen haben dagegen Gefallen an PADAM gefunden, dem partiellen Androgendefizit des alternden Mannes, und beschreiben damit die tatsächlichen biologischen Verhältnisse: Im Gegensatz zu Frauen, bei denen die Sexualhormonspiegel mit der letzten Monatsblutung relativ abrupt abfallen, wird die Testosteronproduktion bei vielen Männern - jedoch längst nicht bei allen - langsam, aber stetig herabgefahren.

Zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr sinkt das aktive freie Testosteron im Serum um etwa 1,2 Prozent pro Jahr, und die Konzentration des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) steigt in gleichem Ausmaß an, so dass sich nach dem 55. Lebensjahr bei jedem dritten Mann ein Hypogonadismus mit Testosteron-Werten unter 3,5 ng/ml Blut (entsprechend 12 nmol/l) manifestiert. Das Phänomen des sinkenden Testosteronspiegels ist grundsätzlich bei jedem Mann zu beobachten, geht aber von verschiedenen Ausgangswerten aus. Das erklärt die große interindividuelle Streuung beim Auftreten der PADAM-Symptome.

Das starke Geschlecht schwächelt

Wo beginnt der Alterungsprozess des Mannes - im Hirn oder im Hoden? Dazu kursieren verschiedene Theorien. Bislang nahm man an, dass hinter den abfallenden Testosteronspiegeln ursächlich eine hypothalamische Dysregulation steckt. Analysen der pulsatilen LH (Luteinisierendes Hormon)-Sekretion aus dem Hypophysenvorderlappen deuteten darauf hin, dass der übergeordnete Hypothalamus weniger GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon, Gonadoliberin) produziert. Dies unterstützte die These, dass sich die sekretorische Leistung des Hypothalamus mit zunehmendem Lebensalter erschöpft. Bei unveränderter Pulsfrequenz war die LH-Pulsamplitude bei diesen Untersuchungen erniedrigt, so dass insgesamt weniger LH sezerniert wurde. Hinzu kommt, dass bei Männern mit PADAM-Symptomatik die typische Tagesrhythmik der Testosteronsekretion aufgehoben ist. Während junge Männer in den frühen Morgenstunden bis in den Vormittag hinein Spitzenkonzentrationen an Testosteron aufweisen, die dann zum Abend hin abfallen, liegen die Werte älterer Männer ohne große Schwankungen auf dem niedrigen abendlichen Niveau.

Neuere Untersuchungen orten die Ursachen für die nachlassende Testosteronbildung im Hoden. Die Produktion lässt nach, weil die LH-Rezeptoren in den Leydigschen Zwischenzellen im Hoden mit dem Alter an Empfindlichkeit einbüßen. Denn die LH-Ausschüttung im Gehirn nimmt mit steigendem Lebensalter nicht ab, wie bisher propagiert, sondern sogar zu, beweisen neueste Analysen. Daraus schließen Endokrinologen, dass mit steigendem Lebensalter die LH-Rezeptoren weniger auf das im Hypophysenvorderlappen gebildete LH ansprechen. Die Androgenbildung im Hoden wird weniger stark stimuliert, die Testosteronspiegel sinken.

Unklar ist derzeit auch, ob der nachlassende Testosteronausstoß auf eine altersassoziierte Insuffizienz zurückzuführen und damit altersphysiologisch ist oder ob die hypothalamischen beziehungsweise testikulären Funktionseinbußen Folge eines pathologischen Befundes, zum Beispiel atherosklerotischer Gefäßveränderungen, sind. Tatsache ist, dass sich bei Patienten mit Allgemeinerkrankungen häufiger erniedrigte Serum-Testosteronspiegel finden als bei gesunden älteren Herren. Es drängt sich der Verdacht auf, dass zwischen der Testosteronkonzentration und dem allgemeinen Gesundheitszustand ein Zusammenhang besteht, der über die sexuelle Leistungsfähigkeit hinausgeht.

Viele kleine uncharakteristische Zipperlein vermiesen dem älteren Mann sein Wohlbefinden. Bei manchen sinkt die Gemütslage auf Halbmast, der Antrieb fehlt, und Leistung und Konzentration lassen zu wünschen übrig. Andere kämpfen mit Schlafstörungen, Hitzewallungen, vermehrtem nächtlichen Schwitzen oder Herzrasen. Was die Sexualität betrifft, lassen Libido, sexuelle Aktivität, Erektionsstärke und -dauer nach. Außerdem schwindet die Muskelkraft, und das Risiko einer Osteoporose erhöht sich. Der ältere Mann legt an Fettmasse zu, besonders im abdominellen Bereich. Ob dies auch mit metabolischen Veränderungen wie einer zunehmenden Insulinresistenz in kausalem Einklang steht, ist noch nicht gesichert. Im Zuge des Androgenmangels kann sich eine Anämie manifestieren, mit allen möglichen Konsequenzen einer reduzierten Anzahl an Sauerstoffträgern. Fest steht: Testosteronmangel outet sich nicht durch ein eindeutiges klinisches Zeichen. Vermutlich ist PADAM auch nicht nur die Folge eines Testosterondefizits, sondern eher die einer gestörten Balance zwischen verschiedenen Hormonen wie Testosteron, Wachstumshormonen, Estrogenen, DHEA und dem SHBG.

Bei Hormonsubstitution blickt Mann noch nicht durch

Eine gezielte Hormonsubstitution sollte man ins Auge fassen, wenn ein Mann neben den PADAM-Symptomen auch ein eindeutiges Testosterondefizit unter 3,5 ng/ml Blut aufweist. Die Indikation ist also gegeben, wenn sich die Beschwerden mit einem Hypogonadismus kombinieren. Neuere Forschungsansätze gehen weiter. Derzeit wird ausgetüftelt, welchen Stellenwert eine Testosterontherapie bei altersassoziierten Beschwerden unabhängig von einem deutlichen Androgendefizit haben könnte. Jedoch: Die Erforschung der Hormonsubstitution bei Männern hinkt der bei Frauen um rund 20 bis 30 Jahre hinterher. Die vorliegenden Untersuchungen überblicken erst rund drei Jahre. Erste Trends zeigen jedoch positive Effekte ohne wesentliche Nebenwirkungen. Die Forscher warnen jedoch: Die Substitution zur Kappung von PADAM-Beschwerden ist derzeit noch experimentell und sollte keinesfalls physiologische Dosen überschreiten.

Testosteronzufuhr: schlucken, spritzen, kleben

Frauen in den Wechseljahren haben die besseren Karten - was die Behandlung ihrer Beschwerden angeht. Der Gynäkologe kann aus über fünfzig Präparaten plus verschiedener Dosierungsabstufungen in den unterschiedlichen Applikationsformen - transdermal, peroral, vaginal, intramuskulär - wählen. Für Männer mit nachgewiesenem Testosteronmangel hält die pharmazeutische Chemie dagegen nur eine Substanz, nämlich Testosteron und dessen Ester, bereit, und die Technologie im Wesentlichen nur zwei brauchbare Darreichungsformen, nämlich Injektionen und Transdermale Therapeutische Systeme (TTS).

Die pharmakologischen Eigenschaften des Testosterons fordern das Können der Pharmaforscher heraus. Peroral zugeführtes Testosteron wird enteral resorbiert und über die Pfortader der Leber zugeleitet, wo es rasch und annähernd vollständig inaktiviert wird. So beträgt die Halbwertszeit des freien Testosterons im Serum nur etwa zehn Minuten. Erst 400 bis 600 mg peroral, also etwa 100-mal mehr als normalerweise von den Testes pro Tag produziert, überschreiten die metabolische Kapazität der Leber und erzielen periphere Serumspiegel im Normalbereich. Um das Androgen trotzdem therapeutisch nutzen zu können, modifizieren Forscher das Molekül, verestern es in Position 17 oder weichen auf andere Applikationsformen aus.

Um dem First-pass-Effekt nach peroraler Gabe zumindest teilweise zu entkommen, haben Chemiker Testosteron mit Undecansäure in Position 17ß verestert. Diese lange aliphatische Seitenkette wird in Chylomikronen gepackt und lenkt das Molekül über Lymphbahnen ins Blut. So werden die Zielorgane erreicht, bevor die Leber ihre Arbeit tut. Tipp für das Beratungsgespräch: Wird Testosteronundecanoat (AndriolÒ) zusammen mit einer fettreichen Mahlzeit eingenommen, verbessert sich die Resorption. Diese Strategie ist auch der Grund, warum der Ester in AndriolÒ-Kapseln in Öl gelöst vorliegt.

Die perorale Gabe hat jedoch Nachteile: Maximale Testosteronserumspiegel werden durchschnittlich nach fünf Stunden erreicht, die Spitzenwerte liegen zwischen 17 und 96 nmol/l und reflektieren die schwankende Bioverfügbarkeit. Schon nach wenigen Stunden sind die Spiegel deutlich abgefallen, so dass für eine ausreichende Substitution täglich zwei bis vier Kapseln à 40 mg nötig sind. Und selbst dann gibt es Phasen erniedrigter Testosteronwerte. Weil diese starken Schwankungen nicht den physiologischen Verhältnissen entsprechen, ist die perorale Darreichung nicht Therapie der ersten Wahl. Testosteronundecanoat per os bietet sich eher für Patienten an, die beispielsweise wegen Koagulopathien nicht mit intramuskulären Injektionen behandelt werden können.

Mesterolon (ProvironÒ, VistimonÒ) ist ein Derivat des 5a-Dihydrotestosterons (DHT) und wird so nach peroraler Gabe ebenfalls vor dem unmittelbaren Zugriff in der Leber bewahrt. Mesterolon kann nur die Funktionen des DHT übernehmen, es wird weder zu Estradiol noch zu Testosteron verstoffwechselt, so dass die direkten Wirkungen des Testosterons fehlen. Zur Substitution des männlichen Hypogonadismus ist es ungeeignet. Aber: In manchen Fällen zeigt Mesterolon günstige Effekte. So bessern sich durchaus Beschwerden, die nicht auf einem Testosteronmangel beruhen, wie allgemeine Leistungsminderung, rasche Ermüdbarkeit, Nachlassen von Potenz und Libido.

In den 70er Jahren wurde der Hypogonadismus mit Methyltestosteron und Fluoxymesteron als 17b-alkylierte Androgene regelmäßig substituiert, da beide peroral eingenommen werden können und die Alkylierung vor einem raschen Metabolismus in der Leber schützt. Alle in Position 17 alkylierten Androgene entpuppten sich jedoch als hepatotoxisch und führten dosisunabhängig zu hämorrhagischen Leberzysten, benignen und malignen Lebertumoren. In Deutschland wurden diese Präparate im Gegensatz zu anderen Ländern aus dem Handel genommen. Allerdings hat das nicht davor gefeit, dass 17b -alkylierte Androgene in der Anabolika-Szene weiterhin boomen.

Für die intramuskuläre Gabe gilt das gleiche wie für die perorale Applikation: Die Wirkdauer des Testosterons muss verlängert werden, und zwar durch Veresterung der Position 17 mit aliphatischen Seitenketten. Die intramuskuläre Applikation von Testosteronenanthat ist bislang die Standardtherapie des Hypogonadismus. Die terminale Halbwertszeit beträgt 4,5 Tage. Die Standarddosierung beträgt 250 mg alle 2 bis 3 Wochen (zum Beispiel Testosteron-Depot Jenapharm, TestovironÒ-Depot 250). Damit lassen sich schnell supraphysiologisch hohe Testosteron-Serumkonzentrationen ansteuern, die für einige Tage bestehen bleiben. Danach fallen die Serumspiegel allmählich ab, um etwa am 12. Tag die untere Normalgrenze zu passieren. Bei wiederholten Injektionen entsteht somit ein Sägezahnprofil. Das bleibt nicht ohne Folgen für den Betroffenen: Die starken Schwankungen sind störend, da das allgemeine Wohlbefinden, die Stimmung und die sexuelle Aktivität diesem Auf und Ab folgen. Für die Aufrechterhaltung der biologischen Wirkungen des Testosterons ist diese Applikationsform jedoch ausreichend.

Testosteronpropionat (Testosteronpropionat "Eifelfango") hat entsprechend der kurzen Seitenkette eine kurze Halbwertszeit. Die Anfangskonzentrationen im Serum nach i. m. Injektionen können zwar ähnlich wie bei Testosteronenanthat in die Höhe schnellen, aber die Injektionen müssen wegen der kurzen Halbwertszeit alle zwei bis drei Tage wiederholt werden. Aus praktischen Gründen kommt dieser Arzneistoff kaum zum Einsatz.

Derzeit arbeitet die Industrie an einem Injektionssystem mit Verzögerungsmechanismus, das nur noch viermal pro Jahr verabreicht werden muss. Testosteronundecanoat in öliger Lösung als intramuskuläre Injektion verabreicht ist in der Lage, die Testosteronserumwerte für etwa zwölf Wochen im physiologischen Bereich zu halten. Weiterer Pluspunkt: Anfängliche Spitzenwerte fehlen. Daten aus Phase-II- und Phase-III-Studien sind erfolgversprechend.

Jetzt kleben auch die Männer

Die Entwicklung eines Hormonpflasters für den Mann stieß zunächst auf Schwierigkeiten, da relativ hohe Dosen im Bereich der Testosteroneigenproduktion von etwa 6 mg täglich verabreicht werden müssen. Die entsprechende Dosis für Estradiol bei der Frau liegt dagegen im Mikrogrammbereich. TestodermÒ nutzt die gute Resorptionsfähigkeit der Skrotalhaut aus, sie ist nämlich bis in obersten Epithelschichten gut durchblutet. Die Polymermembran ist mit 15 mg Testosteron beladen. Jeden Tag neu in den frühen Morgenstunden auf die Hodensackhaut geklebt, werden Serumtestosteronspiegel erreicht, die die zirkadiane Rhythmik gut imitieren. Das ist der entscheidende Vorteil gegenüber anderen Darreichungsformen. Der tägliche Pflasterwechsel verlangt jedoch eine hohe Compliance.

Da die Skrotalhaut eine hohe 5a-Reduktase-Aktivität aufweist, wird Testosteron in hohem Prozentsatz zu DHT metabolisiert. So liegen dann auch die Serum-DHT-Konzentrationen der Patienten über dem oberen Normalwert, und der DHT/Testosteron-Quotient ist erhöht. Testosteron- und Estradiolwerte liegen im Normbereich. Langzeituntersuchungen von rund einem Jahrzehnt haben allerdings keinen negativen Effekt auf die Entwicklung der Größe der Prostata ergeben. Vermutungen, dass der PSA-Wert und damit das Karzinomrisiko steigen, haben sich bislang nicht bestätigt. Trotzdem ist eine jährliche Kontrolluntersuchung angezeigt. Vorteil des transskrotalen therapeutischen System ist, dass es wegen der guten Penetrationsmöglichkeit keinen Resorptionsverstärker enthält. Hautirritation kommen deshalb selten vor.

Jüngeren Datums ist ein Pflaster, das über ein Gel-haltiges Reservoir verfügt, in dem 12,2 mg Testosteron gelöst sind (AndrodermÒ). Die Zumischung eines Enhancers ermöglicht die Abgabe von 2,5 mg täglich auch über nicht-skrotale Haut. Androderm wird auf Schultern, Oberarme, Hüften oder Bauch geklebt. Wird das Pflaster täglich in den Abendstunden gewechselt, erhält man ähnliche physiologische Testosteronspiegel wie mit Testoderm. Die Applikation auf nicht-skrotale Haut verschiebt den DHT/Testosteron-Quotienten nicht. Die meisten Patienten müssen zwei Pflaster gleichzeitig tragen, um ausreichend mit Wirkstoff versorgt zu sein. Neun Prozent der Patienten brechen in der Regel die Therapie wegen Hautreizungen ab. Grund ist meist der Resorptionsverstärker.

Androgen-Pflaster richtig kleben

  • Testoderm morgens auf die Skrotalhaut kleben.
  • Ist der Hodensack behaart, die Haare trocken mit einem Einmalrasierer behutsam entfernen.
  • Auf Boxer-Shorts verzichten.
  • Vor dem Duschen oder Baden Testoderm abnehmen und danach wieder auf dem trockenen Hodensack anbringen.
  • Androderm gegen 22 Uhr zum Beispiel auf die Schulter kleben.
  • Duschen und Baden sind ohne weiteres möglich.
  • Löst sich das Pflaster vor 12 Uhr mittags komplett von der Haut, ersetzt man es durch ein neues. Fällt das Pflaster nach 12 Uhr mittags ab, ersetzt man es nicht, sonders klebt erst wie gewohnt abends um 22 Uhr ein neues Pflaster auf.
  • Das Pflaster innerhalb einer Woche nicht auf die gleiche Körperstelle kleben.

Den PADAM-Symptomen Herr werden

Etwa ab dem sechsten Lebensjahrzehnt lassen bei vielen Männern Muskelmasse und Muskelkraft nach. Ein 70-Jähriger trägt etwa 12 Kilogramm weniger fettfreie Körpermasse, von der die Muskulatur am meisten ausmacht, mit sich herum als ein 25-Jähriger. Zeitgleich legt das Fettgewebe zu, im Mittel zwischen 18 bis 36 Prozent. Androgene können hier korrigierend eingreifen. Untersuchungen beweisen, dass sie den Anteil fettfreier Körpermasse erhöhen, und zwar unabhängig davon, ob es sich um gesunde Probanden, Bodybuilder, Männer mit ausgeprägtem Androgenmangel oder ältere Männer mit leichtem Androgendefizit handelt. Ähnlich positiv verhält es sich mit der Muskelkraft, weil der Zuwachs der fettfreien Körpermasse Hand in Hand mit dem Aufbau an Muskulatur geht. Kürzlich wurde die suppressive Wirkung von Androgenen auf Leptin dokumentiert. Ob dem im Hinblick auf die Körperzusammensetzung klinische Relevanz beizumessen ist, wird derzeit geklärt.

Gerade in den letzten Jahren wird bei Männern zunehmend auf eine Osteoporose geachtet. Und tatsächlich: Etwa ein Fünftel aller Oberschenkelhalsfrakturen betreffen das starke Geschlecht. Nicht immer sind die klassischen Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, systemische Erkrankungen oder Immobilisation auszumachen. Mögliche Erklärung: Durch einen Androgenmangel im Alter werden die Knochen vermindert mineralisiert. Zwei Untersuchungen an männlichen Altersheim-Bewohnern konnten bei fast 65 Prozent der Patienten mit Oberschenkelhalsfrakturen ein erniedrigtes Serumtestosteron feststellen, wohingegen dies nur bei 22 Prozent der Kontrollen ohne Fraktur der Fall war. Diese Erkenntnisse legen einen Androgenmangel als Ursache einer Osteoporose nahe, aber auf Grund der bisher erst dreieinhalb Jahre währenden Studien steht der endgültige Beleg hierfür noch aus.

Dagegen ist gesichert, dass eine Testosteronsubstitution die Erythropoese stimuliert. Das geschieht auf direktem Wege, indem die Stammzellproliferation angeregt wird, und indirekt durch einer Steigerung der renalen Produktion des hämatopoetischen Wachstumfaktors Erythropoietin. Erythrozytenzahl und Hämoglobin-Werte, die bei vielen älteren Männern im unteren Drittel des Normbereichs oder noch niedriger liegen, klettern durch eine Ersatztherapie wieder in die Höhe. In Studien stieg der Hämatokrit um 3 bis 7 Prozent. Befürworter der Testosteronsubstitution sprechen der gesteigerten Sauerstoff-Transportkapazität eine Verbesserung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit zu. Bewiesen ist dies allerdings nicht. Schwierig ist auch herauszufinden, wie sich eine Testosterongabe auf die Stimmungslage und das psychische Wohlbefinden auswirkt. Fundierte Daten sind rar und stammen nur von kleinen Patientengruppen. Die Ergebnisse sind aber zufriedenstellend.

Ein nicht unerheblicher Aspekt der Lebensqualität sind die Sexualfunktionen, die zunehmend in die Jahre kommen. Schätzungen gehen davon aus, dass etwa der Hälfte der Männer über 60 Jahre eine erektile Dysfunktion zu schaffen macht und ungefähr 15 Prozent impotent sind. Während der Libidoverlust wahrscheinlich auf ein Androgendefizit zurückgeht, hat die oft beklagte erektile Dysfunktion fast immer mehrere Ursachen und lässt sich durch eine Testosteronsubstitution nur selten kupieren. Vielmehr zeichnen Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus mit Polyneuropathie, arterielle Hypertonie oder Arteriosklerose für die Beschwerden verantwortlich. Daher ist die erektile Dysfunktion als isoliertes Symptom kein Grund für eine Testosterontherapie.

Schlummerndes Prostatakarzinom nicht wecken

Fachleuten bereitet die Überlegung Bauchschmerzen, dass sich die Substitutionstherapie mit Testosteron negativ auf die Prostata auswirken könnte. Sowohl eine benigne Prostatahyperplasie (BPH) als auch ein klinisch nicht erkennbares Prostatakarzinom könnten durch die Hormongabe aktiviert werden. Bewiesen ist bisher nichts, vielmehr sind die Kenntnisse reichlich lückenhaft. Es ist paradox: Einerseits sinkt in der Phase, in der sich die BPH entwickelt, die Testosteronproduktion, andererseits spielt gerade der an 5a-Position reduzierte Testosteron-Metabolit Dihydrotestosteron (DHT) einen wichtigen Part in der BPH-Entstehung. Entzieht oder reduziert man die systemische Androgenkonzentration, bildet sich die BPH meistens zurück.

Allerdings ist auch bekannt, dass zwischen Männern mit und ohne Prostataerkrankung in der Konzentration der Androgene im Serum keine Unterschiede bestehen, so dass vermutlich auf zellulärer Ebene zu DHT und zu Estradiol metabolisierte Androgene von entscheidender Bedeutung sind. Hierfür spricht auch der günstige Effekt von 5a-Reduktasehemmern auf die BPH. Finasterid senkt die intrazelluläre DHT-Konzentration in der Prostata, ohne den Serumtestosteronspiegel zu beeinflussen. Testosteron also als auslösenden Faktor der BPH zu brandmarken, wäre falsch.

Etwa die Hälfte aller Männer jenseits des 70. Lebensjahres trägt präklinische, mikroskopische Foci maligner Zellen in der Prostata. Ob Androgene die Progression präklinischer Foci zu klinisch manifestem Prostatakrebs antreiben, ist unbekannt. Bewiesen ist jedoch, dass Testosteron das Wachstum eines manifest gewordenen Prostatakarzinoms fördert. Die Diagnose eines Prostatakarzinoms ist daher eine absolute Kontraindikation, zudem sollte der PSA-Wert im Normbereich (bis 4 ng/ml) liegen. Bei der Therapie hypogonadaler Männer gab es keine Anhaltspunkte dafür, dass die Substitution die Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA, Tumormarker) anhebt beziehungsweise ein Karzinom aktiviert. Eine Erhöhung des PSA-Wertes war nie häufiger als bei Placebo- oder unbehandelten Männern der Kontrollgruppen. Dennoch: Testosteronspiegel und PSA-Wert sollten mindestens einmal im Jahr überprüft werden, besser halb- bis vierteljährlich. Auch eine regelmäßige Tastuntersuchung und sonographische Kontrolle der Prostata sind angezeigt, ebenso wie die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit.

Beim Thema Substitution mit Testosteron kommt unwillkürlich die Frage ins Spiel, ob das die Entwicklung einer Atherosklerose fördert. Bei Männern ist nämlich die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen signifikant höher als bei prämenopausalen Frauen. Diese epidemiologischen Daten lassen auf einen nachteiligen Effekt der Androgene auf den Fettstoffwechsel schließen. In der Tat: Eine Androgensubstitution bei hypogonadalen und gesunden Männern supprimierte in verschiedenen Studien regelmäßig die HDL-Cholesterol-Fraktion. Das LDL-Cholesterol stieg in den meisten Studien zum Teil erheblich an. Anders stellt sich die Sachlage bei älteren Männern mit geringen Testosterondefiziten, also potentiellen PADAM-Kanidaten, dar. Das HDL-Cholesterol sackt durch die Substitution nicht ab, und Gesamt- und LDL-Cholesterol sinken sogar leicht. Der Grund für diese Diskrepanz ist derzeit nicht bekannt. Auch ist unklar, ob die günstigen Auswirkungen der Hormonersatztherapie bei der PADAM-Symptomatik so durchschlagend sind, dass sie das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu senken vermögen.

Das Weibliche im Manne

Wegen deren antiatherogenen und Knochen stabilisierenden Effekte kommt man nicht umhin, eine Estrogensubstitution gegebenenfalls auch für Männer zu erwägen. Bevor es tatsächlich so weit ist, haben Forscher noch einige endokrinologische Hürden zu überwinden, beispielsweise ab welcher Estradiolkonzentration überhaupt ein substitutionsbedürftiges Defizit vorliegt. Zudem ist der Estrogenmangel beim Mann als isoliertes Phänomen eher selten. Zu bedenken ist, dass ein Manko an Estrogenen einfach durch einen Mangel an Testosteron bedingt sein kann. Jeder Mann mit normaler Aromatase-Aktivität deckt seinen Estrogenbedarf aus Testosteron. Nur in Einzelfällen existiert ein partieller oder kompletter Aromatase-Mangel. Durch das Enzym wird der Ring A im Testosteron aromatisiert, und Estradiol entsteht.

Außerdem stellt sich die Frage, welche Estrogene überhaupt für die Substitution in Frage kommen könnten. Wissenschaftler basteln derzeit an Substanzen, deren Struktur soweit modifiziert ist, dass sie keine klassischen Estrogen-Nebenwirkungen wie Proliferation von Brust und Prostata oder Potenzstörungen mehr haben, dafür aber mit positiven Wirkungen auf das kardiovaskuläre System und auf den Lipidstoffwechsel aufwarten können. In die Derivate von 17b-Estradiol, das sich von seiner physiologischen Schwester 17ß-Estradiol nur durch die Stellung der Hydroxylgruppe am C-Atom 17 im Ring D unterscheidet, setzt man große Hoffnungen. Die Designer-Estrogene nennt man auch Scav-Estrogene, abgeleitet vom Englischen "to scavenge" für wegfangen, und meint damit die Radikalfängereigenschaften. Ihre Fähigkeit zur Bindung von Radikalen wirkt sich vasoprotektiv aus, und zwar so weitreichend, dass selbst durch Radikale hervorgerufene chronisch progrediente Entzündungen (Osteoarthritis) gehemmt werden können. Bislang sind diese Ergebnisse experimentell und in keiner Weise durch prospektive Studien an Männern belegt.

Haarspaltereien

Zwar nicht vom Testosteronspiegel abhängig, aber trotzdem ein typisches Männerleiden ist der Haarausfall. Die androgenetische Alopezie erkennt man am zurückweichenden Haaransatz. Erst bilden sich die typischen Geheimratsecken, dann lichten sich die Haare am Hinterkopf. Tatsache oder Aberglaube: Über Haare wird viel erzählt. Die PZ sagt, was stimmt und was nicht.

Täglich rund 100 Haare zu verlieren, ist normal.Stimmt. Physiologischerweise verliert der gesunde Mensch am Tag zwischen 70 und 150 Haare. Werden die Haare stärker beansprucht, beispielsweise beim Friseurbesuch oder beim Waschen, können auch mehr ausfallen. Gehen die Haare allerdings über einen längeren Zeitraum verstärkt aus, können beispielsweise mangelhafte Ernährung, Medikamente, Hormonschwankungen, innere Erkrankungen oder Stress die Übeltäter sein.

Ernährung richtet bei Haarausfall nichts aus. Stimmt nicht. Die Haar bildenden Zellen werden über den Blutweg mit Nährstoffen versorgt. Ist das Angebot eher dürftig, wird das Haar dünn und brüchig und verliert seine Widerstandskraft. Eine ausgewogene Kost mit viel Vitamin C, Biotin, Eisen und Zink kräftigt die Haarwurzeln und bringt neue Energie ins Haar. Die zusätzliche Einnahme von Präparaten, die L-Cystin und Pantothensäure enthalten, scheinen die Haarstruktur verbessern und diffusen Haarausfall mildern zu können. So konnten die Extrakte aus Hirsefrüchten, die B-Vitamine, Mineralien und Aminosäuren in Kombination mit L-Cystin und Calciumpantothenat enthalten (zum Beispiel PriorinÒ), sowie Medizinalhefe in der Mischung mit L-Cystin, B-Vitaminen, Calciumpantothenat und Keratin (zum Beispiel PantovigarÒ) mit guten Ergebnissen aufwarten. Beispiel Pantovigar: In einer offenen multizentrischen Anwendungsbeobachtung mit über 1600 Patienten, die unter diffusem Haarausfall litten, reduzierte die dreimal tägliche Einnahme einer Kapsel über sechs Monate hinweg den Haarausfall signifikant. Fielen zu Therapiebeginn 142 Haare täglich aus, blieben bei Studienende nur noch 53 Haare in der Bürste hängen. Zudem waren die Haare insgesamt fülliger und griffiger geworden.

Tipps fürs Beratungsgespräch:

  1. Diffuser Haarausfall ist meist Frauensache.
  2. Die Einnahme muss mindestens drei Monate erfolgen.

Relativ neu ist eine Tinktur mit dem Wachstumsfaktor VEGF, dem Vascular Endothelial Growth Factor (zum Beispiel AnastimÒ), der die Bildung von Blutgefäßen stimulieren soll und damit auch auf die bessere Nährstoff-Versorgung der Haarpapille abzielt.

Haarausfall ist eine Sache der Gene.Stimmt zu 90 %. Neunzig Prozent aller Glatzen und Teilglatzen von Männern sind sichtbares Zeichen einer androgenetischen Alopezie (AGA). Dies wird den Betroffenen praktisch als Mitgift in die Wiege gelegt. Bei der AGA reagieren die Haarwurzeln hypersensibel auf Dihydrotestosteron (DHT), das durch die 5a-Reduktase aus Testosteron gebildet wird. Die Wachstumsphase verkürzt sich, der Haarfollikel miniaturisiert. Untersuchungen haben ergeben, dass bei Betroffenen die 5a-Reduktase gehäuft in den Dermalpapillen an der Basis der Haarfollikel anzutreffen ist. Hinzu kommt, dass mit zunehmendem Alter erblich bedingt die Zahl der Androgenrezeptoren im Follikel zunimmt und die Testosteron-abbauende Aromatase gebremst wird.

Finasterid kann Haarausfall Einhalt gebieten. Stimmt überwiegend. Basis für die Zulassung von Finasterid 1 mg (PropeciaÒ) für die Indikation AGA (Hinweis: Bei der benignen Prostatahyperplasie kommen 5 mg zum Einsatz) waren drei doppelblind angelegte Placebo-kontrollierte Phase-III-Studien mit rund 1900 Männern zwischen 18 und 41 Jahren. Bei etwa 83 Prozent der Männer stoppte Finasterid das haarige Übel, und bei etwa zwei Dritteln nahm die Haarzahl gar wieder zu. Mit einem sichtbaren Erfolg der Behandlung ist frühestens nach sechs Monaten zu rechnen. Für die Beratung wichtig: Der Erfolg ist an die Anwendung gekoppelt. Wird Finasterid abgesetzt, haben die Androgene wieder freie Spiel.

Finasterid wirkt kausal. Stimmt. Finasterid wird peroral eingenommen, ist ein 5a-Reduktase-Hemmer und bremst dadurch die Metabolisierung von Testosteron zu DHT. Auf diese Weise finden sich im Serum und in der Kopfhaut 60 bis 70 Prozent weniger DHT. Die Miniaturisierung der Haarfollikel wird aufgehalten, und bereits geschrumpfte Follikel werden regeneriert.

Die 5a-Reduktase lässt sich nur systemisch hemmen. Stimmt nicht. Kopfhautlösungen mit 17b-Estradiol (Ell-CranellÒ alpha, PantostinÒ) hemmen die 5a-Reduktase auf topischem Wege. Die Bildung von DHT in den Keratinozyten und Fibroblasten wird signifikant gesenkt. Trotz oberflächlicher Verwandtschaft mit 17b-Estradiol unterscheidet sich die alpha-Variante in ihrer Wirkung wesentlich von der körpereigenen Substanz. Auf Grund der räumlichen Umstellung einer Seitengruppe bindet das Molekül kaum noch an den Estrogenrezeptor, und so fehlen dem Wirkstoff die typischen Estrogeneffekte. Das bedeutet für die Praxis: Während Finasterid nur für Männer mit AGA indiziert ist, können 17b-Estradiol-haltige Haartinkturen von Mann und Frau verwendet werden.

Finasterid induziert bei Langzeittherapie einen Androgenmangel. Stimmt nicht. Finasterid drückt zwar die DHT-Spiegel, die Testosteronwerte bleiben jedoch im Normbereich. In einer Dosisfindungsstudie stieg das Serum-Testosteron unter Finasterid von 510 auf 560 ng/dl - bei einem physiologischen Normbereich von 300 bis 1100 ng/dl. Dieser leichte Anstieg erklärt sich aus dem Wirkungsmechanismus von Finasterid: Durch die Hemmung von 5a-Reduktase wird weniger Testosteron in DHT umgebaut. Nebenwirkungen im Sinne eines Androgenmangels sind demnach nicht zu erwarten. Andere unerwünschte Wirkungen wie abnehmende Libido, verringertes Ejakulatvolumen oder Erektionsstörungen lagen in sämtlichen Studien bei unter zwei Prozent und traten damit nicht signifikant häufiger auf als unter Placebo. Zudem waren sie reversibel, wenn Finasterid abgesetzt wurde. Möglicherweise senkt die Einnahme das Risiko, an Prostatahyperplasie oder -karzinom zu erkranken. Studien hierzu sind in den USA bereits angelaufen.

Haarausfall beeinträchtigt die Karriere.Stimmt. Männer mit lichtem Haar haben nicht nur schlechtere Karten bei Frauen. Die Laune der Natur schmälert auch die beruflichen Chancen, hat eine Untersuchung des EMNID-Instituts ergeben. Fingierte Bewerbungen mit manipulierten Bewerbungsfotos, in denen die gleichen Bewerber einmal mit dichtem und einmal mit lichtem Haar zu sehen waren, wurden rund 100 professionellen Personalentscheidern im Dienstleistungssektor vorgelegt. Volles Haar war dabei signifikant häufiger mit der Einladung zu einem Vorstellungsgespräch verbunden.

Literatur:

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Elke Wolf
Traminer Straße 13
63322 Rödermark
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