Titel
Skandinavien und besonders Schweden avancieren zum zweiten Mal innerhalb weniger Jahrzehnte zum Mekka für Gesundheitsreformer. Das für deutsche Verhältnisse fast unvorstellbare Sparvolumen, das dem Gesundheits- und Sozialsystem seit einigen Jahren entlockt wird, ruft die Experten derzeit scharenweise auf den Plan. Überraschend: Die Reformen werden weitgehend im politischen und gesellschaftlichen Konsens umgesetzt. So ging kein Aufschrei der Empörung durch das Land, als die schwedische Regierung
o die Selbstbeteiligung der Patienten von zunächst unter 1000 SKR (rund 235 DM) auf 2500 SKR (etwa 580 DM) anhob,
o einen Karenztag und anschließend eine Senkung des Krankengeldes auf 75 Prozent für den zweiten und dritten Tag sowie anschließend auf 80 Prozent einführte,
o den Jahresurlaub um zwei Tage auf 25 Arbeitstage kürzte,
o eigene Beitragszahlungen der Arbeitnehmer für die staatliche Krankenversicherung von 4,95 Prozent und für die staatliche Rentenversicherung von 1 Prozent des Einkommens einführte.
Der Sparkraftakt zeigte Erfolg: 1994 gab Schweden nur noch 7,7 Prozent seines Bruttoinlandproduktes für das Gesundheitswesen aus (Deutschland 8,6 Prozent). Zehn Jahre vorher waren es noch 9,3 Prozent. Damit ist Schweden derzeit der einzige hochindustrialisierte Staat der Welt, dessen Gesundheitsausgaben relativ abnehmen und sogar in absoluten Zahlen leicht sinken. Jedoch war Sparen nicht das vorrangige Ziel der Schweden. Auslöser war vielmehr die Forderung, mehr Wahlfreiheit für die Patienten anzubieten, Wartelisten abzubauen, die zentrale bürokratische Kontrolle zugunsten dezentraler Modelle zu verringern und die Effizienz des Systems insgesamt zu erhöhen. Diese Ziele gelten ebenso für die Reformen in Norwegen und Finnland. Finnland war als Folge des Zusammenbruchs seines wichtigsten Handelspartners, der Sowjetunion, in eine tiefe
Wirtschaftskrise gestürzt und daher gezwungen, in allen Bereichen zu sparen.
Alle skandinavischen Gesundheitssysteme sind staatlich, aber nicht zentralistisch organisiert. Eigenständige Gebietskörperschaften mit eigenem Steueraufkommen und eigener parlamentarischer Kontrolle sind für die Gesundheitsversorgung zuständig. In Schweden sind dies die 23 Provinziallandtage und zunehmend auch die 286 Kommunen; in Norwegen die 439 Kommunen und 19 Fylke-Kommunen; in Finnland sind 455 Kommunen zuständig, die zusätzlich 21 überkommunale Zentralkrankenhausbezirke eingerichtet haben.
Gemeinsam ist den Staaten das Primärarzt-System in der ambulanten Versorgung, das jetzt zunehmend durch Elemente der freien Wahl des Hausarztes und der direkten Inanspruchnahme eines Spezialisten ergänzt wird. In Schweden wird dies durch eine gestaffelte Selbstbeteiligung gesteuert. Die ambulante fachärztliche Versorgung wird vor allem an Kliniken erbracht. In Norwegen und Finnland gibt es traditionell die Möglichkeit der Niederlassung für ambulant tätige Ärzte. Die an Kliniken tätigen Fachärzte sind meist stationär und ambulant tätig. In Schweden setzte man die Reform- und Sparbemühungen zuerst bei der stationären Versorgung an; parallel zum Kapazitätsabbau initiierte man zahlreiche Pilotprojekte zur Stärkung der ambulanten Versorgung. Die Verlagerung des Schwerpunktes von der stationären zur ambulanten Primärversorgung gehörte auch zu den Hauptzielen Finnlands und Norwegens. Die norwegischen Reformen sind dabei stärker den qualitativen Verbesserungen als den Einsparungen verpflichtet.
Finanziert werden die Gesundheitssysteme vorwiegend über Steuern: in Schweden zu 79,6, in Norwegen zu 94,8 und in Finnland zu 79,3 Prozent. Den größten Teil dieser Steuermittel erheben die zuständigen Gebietskörperschaften. Zunehmend werden aber spezielle Beiträge von den Arbeitnehmern erhoben. So hat Schweden 1996 einen Beitrag für die Krankenversicherung von 3,95 Prozent des Einkommens erhoben, dieses Jahr beträgt er 4,95 und ab 1998 soll er 5,95 Prozent betragen. Eine zunehmend bedeutendere Finanzierungsquelle ist die Selbstbeteiligung - Tendenz steigend.
PZ-Titelbeitrag von Dr. Uwe K. Preusker, Köln © 1997 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de
