Politik

APOTHEKEN-WIRTSCHAFTSBERICHT

Weniger Verordnungen bei schwacher Umsatzrendite

Der Wirtschaftsbericht für das Jahr 1999 ist wie in den Jahren zuvor wieder in die Kapitel Arbeitsmarkt Apotheke, Mengen, Preise, Umsätze und betriebswirtschaftliche Ergebnisse gegliedert. Und wie gewohnt geht der Bericht auch auf den größten Marktpartner, die gesetzlichen Krankenkassen, ein.

Arbeitsmarkt Apotheke: 1999 wurden in den öffentlichen Apotheken rund 100 neue Arbeitsplätze geschaffen. Das ist zwar weniger als im Vorjahr, aber immer noch ein Plus. Mit fast 135.000 Arbeitsplätzen sind die öffentlichen Apotheken einer der größten Arbeitgeber in der Gesamtwirtschaft. Seit 1992 sind von den öffentlichen Apotheken fast 13.000 neue Arbeitsplätze geschaffen worden – das ist ein Plus von 11 Prozent. Die Apothekenvermehrung betrug im gleichen Zeitraum nur 6 Prozent.

Mengenentwicklung: Die Mengenentwicklung ist durch zwei gegenläufige Trends gekennzeichnet:

• Die Zahl der ärztlich verordneten Arzneimittel hat sich 1999 um 30 Millionen Packungseinheiten auf 970 Millionen reduziert. Damit setzte sich der Trend sinkender Verordnungsmengen auch 1999 weiter fort. Dies ist der niedrigste Wert der vergangenen zehn Jahre. Obwohl die Einwohnerzahl Ende der 90er Jahre um 1 Million höher lag als zu Beginn des Jahrzehnts, war 1999 die Zahl der ärztlich verordneten Arzneimittelpackungen um 20 Prozent niedriger als 1992. Die Entwicklung der Zeitreihe belegt damit den mengenmäßig wirksamen Effekt der Steuerungsmaßnahmen des Gesetzgebers im Arzneimittelbereich. Doch anstatt dies als Erfolg ihrer Politik für sich zu reklamieren, werden viele Gesundheitspolitiker nicht müde, den zu hohen Arzneimittelverbrauch in Deutschland zu beklagen und als Beleg veralteter "Arzneimittelmüllstudien" aus den frühen 90er Jahren zu zitieren.
• Die im Wege der Selbstmedikation (also rezeptfrei) abgegebenen Arzneimittelpackungen sind 1999 nach einigen unbefriedigenden Jahren um 20 Millionen auf 590 Millionen Einheiten angestiegen. So wurde zum Ende des alten Jahrtausends in der Selbstmedikation wieder der Höchstwert aus 1995 erreicht. Das kann als ein gutes Signal zum Start ins neue Millennium angesehen werden.

Verordnungsmengen auf dem Tiefststand und Selbstmedikation auf dem Höchststand – das ist die isolierte Betrachtung. Aber auch zusammen genommen sind diese beiden Trendreihen in dreierlei Hinsicht aufschlussreich:

1. Die gesamte Arzneimittelverbrauchsmenge hat sich seit 1992 kontinuierlich reduziert und lag 1999 mit 1560 Millionen Packungen auf dem niedrigsten Wert seit 1992.
2. Die Mengenrückgänge im Bereich der verordneten Arzneimittel konnten bislang nicht durch die Selbstmedikation kompensiert werden. Das lag zum einen an dem Niveaueffekt: So war 1999 ein 3-prozentiger Rückgang der Verordnungsmenge absolut gewichtiger als das 3,5-prozentige Plus bei der Selbstmedikation. Zum anderen wirkten sich jahrelang stagnierende oder für weite Bevölkerungsteile sogar rückläufige Einkommen bremsend auf die Selbstmedikation aus.
3. Die Rolle der Selbstmedikation ist in den vergangenen Jahren deutlich gewachsen. 1992 machte die Selbstmedikation noch nicht einmal ein Drittel der Gesamtmedikationsfälle aus, mittlerweile erreicht sie fast die 40-Prozent-Marke. Wenn sich der Trend der vergangenen Jahre fortsetzt, wird noch in diesem Jahrzehnt die mengenmäßige Parität zwischen Verordnung und Selbstmedikation erreicht.

Mengenstruktur: Die Mengenstruktur der Arzneimittelabgaben hat sich 1999 im Vergleich zum Vorjahr wenig geändert:

43 Prozent der Arzneimittelabgaben entfallen auf die Verordnung rezeptpflichtiger und 19 Prozent auf die Verordnung apothekenpflichtiger rezeptfreier Arzneimittel. Insgesamt macht damit der "Verordnungsmarkt" 62 Prozent der Menge aus.

35 Prozent der Arzneimittelabgaben entfallen auf die Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen rezeptfreien Arzneimittel und 3 Prozent auf die Selbstmedikation mit freiverkäuflichen Arzneimitteln. Der Selbstmedikationsteil erreicht also zusammengenommen 38 Prozent der Packungen.

Pro-Kopf-Arzneimittelverbrauch: Beim Pro-Kopf-Arzneimittelverbrauch liegt Deutschland, wie eine für den österreichischen Apothekerverband erstellte Studie zeigt, mit 19,3 Packungen je Einwohner im europäischen Mittelfeld.

Arzneimittelpreise: Neben der Arzneimittelmenge sind auch die Arzneimittelpreise unter einer funktionierenden gesellschaftlichen Kontrolle. Wenn man das Preisniveau des Jahres 1988 mit dem Indexwert von 100 versieht, so war auch 1999 der Preisindex mit einem Wert von 99,9 fast genau auf diesem Niveau. Die abgebildete Statistik des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen belegt die Wirksamkeit des kollektiven Steuerungselementes Arzneimittelfestbeträge. Entgegen der landläufigen Meinung ist das Festbetragssystem nicht außer Kraft gesetzt, sondern lediglich die Festsetzung neuer und Anpassung bestehender Festbeträge nicht "rechtssicher". Die Apothekerschaft wartet seit über eineinhalb Jahren gespannt darauf, wie der Gesetzgeber das Verfahren der Festsetzung von Arzneimittelfestbeträgen rechtssicher machen wird.

Arzneimittelpreise im Vergleich: Im Herbst vergangenen Jahres hat die ABDA gemeinsam mit dem Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller (VFA) eine europäische Arzneimittelpreisvergleichsstudie erstellen lassen. Bei dieser Studie wurde ein Warenkorb zusammengestellt, der die nach Umsatz und Menge wichtigsten Wirkstoffe erfasst und mit rund 4200 verschiedenen Präparaten insgesamt 30 Prozent des deutschen Arzneimittelmarktes abdeckt. Keine andere Preisvergleichsstudie ist auch nur annähernd so umfangreich. Die von Krankenkassenvertretern gern zitierte OECD-Preisvergleichsstudie beinhaltet beispielsweise weniger als 50 verschiedene Arzneimittel. In dem Warenkorb sind – anders als in praktisch allen anderen bekannten Preisvergleichsstudien – nicht nur die Originalprodukte, sondern auch die Generika dadurch berücksichtigt, dass die Tagestherapiekosten je Wirkstoff berechnet wurden. Unsere Studie ist anderen jedoch nicht nur durch das Studiendesign überlegen, es liegen auch aktuellere Daten zugrunde.

Das Ergebnis war für viele verblüffend, weil damit ein weit verbreitetes Vorurteil widerlegt wurde: Die deutschen Arzneimittelpreise liegen im europäischen Preisvergleich nicht an der Spitze, sondern im unteren Drittel.

Gesamtumsatz: Die Gesamtumsätze der Apotheken sind 1999 um 4 Prozent auf 50,3 Milliarden DM gestiegen. Das durchschnittliche Wachstum lag in den 90er Jahren bei rund 3 Prozent p.a. Dieses Wachstum liegt damit beim Durchschnittswert der 90er Jahre.

Die Gesamtumsätze der Apotheken beinhalten alle Arzneiverordnungen für gesetzlich und privat krankenversicherte Personen, die komplette Selbstmedikation sowie Umsätze mit Hilfsmitteln und Produkten aus dem apothekenüblichen Ergänzungssortiment.

Umsatzstruktur: Sieht man sich die Struktur des Gesamtumsatzes an, so zeigt sich hier die eindeutige Dominanz des Verordnungsmarktes:

66 Prozent des Gesamtumsatzes entfallen auf die Verordnung rezeptpflichtiger und 13 Prozent auf die Verordnung apothekenpflichtiger rezeptfreier Arzneimittel, so dass insgesamt 79 Prozent der Umsätze durch die ärztlichen Verordnungen determiniert sind.

Die Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen rezeptfreien Arzneimitteln hat einen Umsatzanteil von 13 Prozent und die Selbstmedikation mit freiverkäuflichen Arzneimitteln einen Anteil von 1,5 Prozent. Die Medicalprodukte machen 3,5 Prozent und das apothekenübliche Ergänzungssortiment 3 Prozent der Gesamtumsätze aus.

Betriebswirtschaftliche Ergebnisse: Für das gesamte Leistungsspektrum ist die Handelsspanne, also die Differenz zwischen Verkaufs- und Einstandspreisen bezogen auf den Bruttoumsatz, 1998 auf 27,3 Prozent gesunken. Die Kostenbelastung einschließlich des kalkulatorischen Unternehmerlohns sowie Zinsen für das eingesetzte Eigenkapital betrug 1998 27,0 Prozent der Bruttoumsätze. Daraus ergibt sich für 1999 eine Umsatzrendite von 0,3 Prozent.

Der Zeitreihenvergleich mit 1992 zeigt, dass damals die Handelsspanne höher, die Gesamtkosten niedriger und die Umsatzrendite sechsmal so groß war. Die Umsatzrendite ist damit zwar nicht wie in den Jahren 1993 und 1994 negativ, aber nach wie vor auf einem unbefriedigenden Niveau.

Verteilung nach Umsatzgrößenklassen: Wenn man von den Branchengesamtdaten auf die einzelwirtschaftlichen Daten übergehen will, stellt sich die Frage, welchen Apothekentyp man darstellen möchte oder genauer, welche Apotheke man als "typisch" bezeichnen möchte. Die statistische Methodenlehre stellt hier einige Messkonzepte bereit: Es kann die Apotheke mit dem "mittleren" Umsatz gewählt werden, es können aber Apotheken aus verschiedenen Umsatzbereichen dargestellt werden oder es kann der am häufigsten vorkommende Wert genommen werden.

Die ABDA hat sich seit 1992 dafür entschieden, die "typische" Apotheke anhand des sogenannten "häufigsten Wertes" abzubilden, weil dies eine betriebswirtschaftliche Darstellung ist, die für eine möglichst große Zahl von Apotheken zutreffend ist. 1999 lag der "häufigste Wert" in der Umsatzgrößenklasse von unter 1,5 bis 1,75 Millionen DM (ohne Mehrwertsteuer). Unmittelbar links und rechts von der typische Apotheke liegen zudem ebenfalls relativ stark besetzte Umsatzgrößenklassen, so dass die "typische Apotheke" geeignet ist, die betriebswirtschaftliche Situation für eine sehr große Zahl der Apotheken sinnvoll darzustellen.

Betriebswirtschaftliche Ergebnisse der typischen Apotheke: Die typische Apotheke erzielte 1999 einen Bruttoumsatz von 1,875 Millionen DM. Abzüglich der Mehrwertsteuer von 259.000 DM ergibt sich ein Nettoumsatz von 1,616 Millionen DM. Nach Abzug des Wareneinsatzes entsteht ein Rohertrag von 512.000 DM. Zieht man von diesem Rohertrag die Personalkosten für die Angestellten sowie die sonstigen Kosten der Apotheke ab, so errechnet sich für 1999 ein Einkommen vor Steuern für die typische Apotheke von 137.000 DM.

Der Zeitreihenvergleich zeigt, dass trotz der Erhöhung gegenüber dem Vorjahr damit das zu versteuernde Einkommen des Leiters einer typischen Apotheke 1999 noch immer nicht ganz den Wert des Jahres 1992 erreicht hat.

Der Apothekenleiter muss aus diesem zu versteuernden Einkommen seine Absicherung für den Krankheitsfall, für die Berufsunfähigkeit sowie für die Altersvorsorge vollständig selbst finanzieren. Als Selbstständiger ist er nicht gegen Arbeitslosigkeit versichert, und er trägt persönlich das volle wirtschaftliche Haftungsrisiko für die Apotheke. Zugleich ist das zu versteuernde Einkommen Entgelt für das eingesetzte Eigenkapital und die Arbeitszeit des Apothekenleiters. Ein zu versteuerndes Einkommen in dieser Größenordnung kann daher nicht als überzogen bezeichnet werden.

Marktpartner GKV: Die gesetzlichen Krankenkassen sind der größte Marktpartner der Apotheken. Von dem Gesamtumsatz entfallen 70 Prozent auf die GKV (einschließlich Patientenzuzahlung). 56 Prozent der Packungsabgaben, das sind knapp 900 Millionen verordnete Arzneimittel, sind für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen.

GKV-Ausgaben für Arzneimittel (1): Im GKV-Bereich ist die Handelsspanne 1999 auf 20,3 Prozent zurückgegangen. Zusammen mit dem Großhandelsanteil von 8,5 Prozent ergibt sich für 1999 also ein "Vertriebskostenanteil" an den GKV-Ausgaben für Arzneimittel von 28,8 Prozent. Dieser Wert liegt im europäischen Vergleich im unteren Mittelfeld.

1978 lag dieser Anteil noch bei 37,9 Prozent. In diesem mehrjährigen Vergleich wird deutlich, dass sich die Wertschöpfungsanteile an den GKV-Arzneimittelausgaben über die degressive Ausgestaltung der Arzneimittelpreisverordnung eindeutig zu Gunsten der Industrie und über die Mehrwertsteuer zu Gunsten des Staates verschoben haben.

GKV-Ausgaben für Arzneimittel (2): Aus Kreisen der forschenden Industrie ist in diesem Frühjahr Kritik an den "zu hohen" Vertriebskosten geäußert worden. In der Fachpresse wurde medienwirksam der Eindruck erweckt, als würden die Kosten des Arzneimittelvertriebs die Einführung und Finanzierung innovativer Arzneimittel im Rahmen der GKV-Versorgung gefährden.

Dem stehen aber die harten Fakten gegenüber: Im Preisbereich zwischen 100 und 500 DM, in dem sich viele Arzneimittelinnovationen wiederfinden DM, beträgt der Wertschöpfungsanteil der Industrie 62,3 Prozent, während hier die Apothekenspanne noch 16,4 Prozent beträgt. Zusammen mit der Großhandelsspanne liegt der Vertriebskostenanteil in diesem Segment nur noch bei 23,9 Prozent. Den Vorwurf "überzogener Vertriebskosten" weist die Apothekerschaft mit aller Deutlichkeit zurück.

Arzneikostenzuzahlungen der Versicherten: Die Zuzahlungen der Patienten betrugen 1999 rund 4,2 Milliarden DM, so dass sich eine "Selbstbeteiligungsquote" der Patienten an den GKV-Ausgaben für Arzneimittel von 11,6 Prozent ergab. Dieser starke Rückgang des Patientenanteils an den Kosten der Arzneimittelversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen hat drei wesentliche Faktoren:

1. Die Zuzahlungsbeträge wurden von der neuen Bundesregierung zum 1. Januar 1999 für die Normpackungsgrößen N1, N2 und N3 von 9/11/13 auf 8/9/10 DM reduziert.
2. Die Zahl der "zuzahlungsbefreiten" Verordnungen ist auf mittlerweile 45 Prozent angestiegen. Anders gesagt: Befreiungsmöglichkeiten von der Zuzahlung werden in einem so hohem Maße beansprucht.
3. Die insgesamt rückläufigen Verordnungszahlen reduzieren das Zuzahlungsaufkommen.

Ein Rückgang des Patientenanteils um 1,2 Milliarden DM erhöht (ceteris paribus) den GKV-Anteil an den Arzneimittelkosten. Verschiebungen zwischen dem Patienten- und Kassenanteil verändern jedoch nicht den Apothekenumsatz. Wer also für 1999 starke Anstiege bei den GKV-Arzneimittelausgaben feststellt, darf die gleichzeitige Absenkung des Patientenanteils nicht vergessen. Fast die Hälfte des Ausgabenanstiegs bei der GKV ist im letzten Jahr auf den reduzierten Patientenanteil zurückzuführen. Die ABDA hat im vergangenen Jahr mehrmals in Pressemitteilungen darauf hingewiesen.

GKV-Ausgaben für Arzneimittel: Der Krankenkassenanteil an den GKV-Verordnungen betrug 1999 36,2 Milliarden DM. Das ist ein Zuwachs von fast 9 Prozent. Ohne die Reduzierung der Patientenzuzahlung hätte der Zuwachs nur noch rund 4 Prozent betragen. Der Arzneimittelanteil an den GKV-Gesamtausgaben lag 1999 bei 14,2 Prozent.

Verordnungssituation 2000: Nachdem 1998 in vielen KV-Bereichen die Möglichkeit zu budgetablösenden Richtgrößen geschaffen wurde, sind 1999 die Arzneimittelbudgets bundesweit erneut in Kraft gesetzt worden. Die ABDA hat bereits 1998 darauf hingewiesen, dass die Budgets zu niedrig angesetzt sind und eine Budgetüberschreitung 1999 von 5 Prozent droht. Diese Prognose ist eingetroffen. Aufgrund der Budgetierungsmechanik hat das Verordnungsgeschehen des Jahres 1999 wesentliche Auswirkungen auf das Jahr 2000. Die entscheidende Frage ist, ob die Budgetvorgabe und der Budgetbedarf übereinstimmen.

Addiert man die anteiligen Arzneimittelbudgets bundesweit zusammen, so betrug die Budgetvorgabe für das Jahr 1999 33,7 Milliarden DM. Da für das Jahr 2000 noch in keinem einzigen der 23 KV-Bereiche eine Budgetanpassung zustande kam, gelten diese alten Budgetansätze in diesem Jahr unverändert fort. Um Honorartopfkürzungen zu vermeiden, müssen die Ärzte in diesem Jahr versuchen, die voraussichtliche Überschreitung der Arzneimittelbudgets aus dem vergangenen Jahr in Höhe von 1,9 Milliarden DM auszugleichen. Anders gesagt: Für das Jahr 2000 steht ein "budgetkonformer" GKV-Anteil von nur noch 31,8 Milliarden DM zur Verfügung.

Dieser Vorgabe ist der Versorgungsbedarf gegenüber zu stellen. DAV und ABDA gehen davon aus, dass die tatsächlichen Ausgaben des Jahres 1999 in Höhe von 35,6 Milliarden DM notwendig waren und auch in diesem Jahr notwendig sind. Wenn endlich die Budgetanpassung gemäß § 84 SGB V erfolgen würde, müsste das Budget für das Jahr 2000 um 6 Prozent erhöht werden, was einem Betrag von 2,2 Milliarden DM entspricht (1 Prozent: Altersstruktur, 2 Prozent: Innovationen, 3 Prozent: Leistungsverlagerungen, Zuzahlungsänderungen sind in 2000 nicht zu berücksichtigen).

Unter dem Aspekt des Versorgungsbedarfs wäre somit ein GKV-Anteil von 37,8 Milliarden DM notwendig. Zwischen der Budgetvorgabe von 32 Milliarden DM und dem Budgetbedarf von 38 Milliarden DM klafft in diesem Jahr eine Lücke von 6 Milliarden DM. Diese Lücke ist auch mit "Wirtschaftlichkeitsreserven" nicht zu schließen. Weder das Aktionsprogramm von KBV, BMG und GKV-Spitzenverbänden noch der Arzneiverordnungsreport sehen erschließbare Wirtschaftlichkeitsreserven in diesem Ausmaß. Insofern steht schon heute fest, dass auch das Jahr 2000 von einer heimtückischen Kombination aus zunehmender stiller Rationierung und offener Budgetüberschreitung gekennzeichnet sein wird.

Die "Managed-Care"-Katastrophe: Interessierte Kreisen nennen immer wieder das Paradebeispiel USA, wenn es um "Managed Care" und Einsparmöglichkeiten im Arzneimittelbereich geht. Dort gibt es in der Arzneimittelversorgung all das, wogegen die ABDA kämpft: Apothekenketten, Versandhandel mit Arzneimitteln, Arzneimittel aus dem Internet, Arzneimittel aus Drogerien und Supermärkten.

Diese Darstellung zeigt unwiderleglich, dass eine Amerikanisierung der Arzneimittelversorgung mit Distributionsschienenexperimenten das Gesamtsystem in die Finanzierungskatastrophe führt. Die Gesamtausgaben für Arzneimittel in den USA sind von 1992 bis 1999 von knapp 136 Milliarden DM auf 265 Milliarden DM angestiegen. Das entspricht einem mittleren jährlichen Wachstum von fast 15 Prozent! Ökonomen bezeichnen solche Entwicklungen als "akzeleriertes Wachstum". Dabei von "Erfolg" des Managed Care-Systems zu sprechen, ist geradezu zynisch.

Natürlich gibt es nichts daran zu deuteln, dass in Deutschland die Ausgaben für Arzneimittel insgesamt von 40 auf 48 Milliarden DM seit 1992 angestiegen sind. Das entspricht einer durchschnittlichen jährlichen Wachstumsrate von etwa 3 Prozent. Doch mit keinem Steuerungssystem der Welt wird es möglich sein, die wachsenden Behandlungsmöglichkeiten und zunehmenden Behandlungsnotwendigkeiten für die Bevölkerung bereitzustellen und gleichzeitig den Ausgabenanstieg auf Null zu drücken.

Die Apotheker behaupten, dass "care" in Deutschland besser "gemanaged" wird als in den USA und fordern deshalb, von waghalsigen Experimenten in der Arzneimittelversorgung Abstand zu nehmen. Den amerikanischen Weg lehnen wir unmissverständlich ab.

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