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Apotheker verordnen Medikamente

03.02.2003  00:00 Uhr
Großbritannien

Apotheker verordnen Medikamente

von Jochen Pfeifer, Velbert

Offizin-Apotheker erhalten in Großbritannien das Recht, unter bestimmten Voraussetzungen selbst Arzneimittel zu verschreiben und mit der gesetzlichen Krankenkasse (NHS = National Health Service) abzurechnen.

Grundlage für diese spektakuläre Entwicklung ist die Section 63 des Health and Social care Acts 2001. Sie ermöglicht, dass neben Ärzten auch andere Heilberufler das Recht zum „supplementary prescribing“ (ergänzendes Verordnen) erhalten können.

Ziel dieser neuen Regelung sei es, Patienten in Zukunft noch besser und schneller zu versorgen, erklärte der britische Gesundheitsminister Lord Philip Hunt. Bis zum Ende des Jahres 2004 will die Regierung deshalb 1000 Apotheker als so genannte „supplementary prescribers“ ausbilden.

Partnerschaftliche Therapie

Für „supplementary prescribing“ gibt es verschiedene Definitionen. Die britische Apothekervereinigung (Royal Pharmaceutical Society) versteht es als partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen dem Arzt (independent prescriber = unabhängiger Verordner), dem Apotheker (supplementary = ergänzender prescriber) und dem Patienten. Nach einer speziellen Fortbildung sollen Apotheker auf Grund der Diagnose eines Arztes in begrenztem Rahmen und definierten Indikationen auf der Grundlage eines gemeinsam ausgearbeiteten Clinical Management Plans (CMP) Medikamente verschreiben. Ziel dieser Partnerschaft ist die effektivere Versorgung des Patienten, der dem CMP in jedem Fall zustimmen muss. Der unabhängige Verordner muss immer ein Arzt sein. Als ergänzende Verordner können laut Gesetz neben Apothekern auch Krankenschwestern, -pfleger oder Hebammen fungieren.

Arzt und Apotheker müssen für jeden Patienten vor Beginn der gemeinsamen Therapie diesen Clinical Management Plan abstimmen, in dem die Grundzüge der Behandlung und die Kompetenzen des Apothekers festgelegt werden. Wie ausführlich ein CMP sein muss, ist nicht vorgeschrieben, es kommt hierbei auf den Einzelfall an. Auf Grund des CMP überträgt der Arzt seine Befugnis auf den Apotheker, dem Patienten bestimmte Medikamente zu verschreiben. Erforderlich ist weiterhin die Zustimmung des Patienten.

Der CMP enthält außerdem die Diagnose des Patienten und weitere medizinisch relevante Informationen. Nach spätestens einem Jahr ist eine formelle klinische Überprüfung (Review) des CMP durch beide Verordner vorgeschrieben. Allerdings ist es oft erforderlich, diese Reviews häufiger und früher durchzuführen, etwa bei Gabe von Antibiotika.

Anforderung an CMP

Obwohl die beteiligten Parteien den CMP weitgehend frei gestalten können, gibt es bestimmte Mindestanforderungen. So muss der CMP immer für einen bestimmten Patienten erstellt werden. Vor Beginn der Behandlung müssen Arzt, Apotheker und Patient dem CMP zugestimmt haben.

Der CMP muss den Rahmen abstecken, in dem der Apotheker die Dosierung, Häufigkeit und Arzneimittelform der Medikation ändern darf. Nach den Richtlinien des Department of Health müssen die Medikamente dabei nach Arzneimittelklasse, Formulierung oder spezifischem Produkt aufgelistet werden. Wie dies im Einzelnen erfolgt, liegt dabei ausschließlich im Ermessen des Arztes. Es muss ausdrücklich geregelt werden, wann der Apotheker den Patienten wieder zum Arzt zurück überweisen muss.

Der CMP muss Details über mögliche Allergien oder bekannte Unverträglichkeiten des Patienten beinhalten. Es muss bestimmt werden, wie im Falle von Nebenwirkungen beim Patienten auf die verschriebene Medikation zu verfahren ist.

Trotz dieser Mindestvoraussetzungen ist es aber entscheidend, dass CMPs einfach und verständlich verfasst sind, damit mit ihnen in der Praxis auch gut und fehlerfrei gearbeitet werden kann. Aus diesem Grund sollten die CMP nach Ansicht des Gesundheitsministeriums zwar alle notwendigen Informationen beinhalten, aber dennoch kurz und knapp sein. Insbesondere sollen nicht noch zusätzlich diejenigen Daten enthalten sein, in die der Apotheker im Rahmen der Zusammenarbeit mit dem Arzt Einsicht nehmen kann.

Berufsrecht begrenzt Aufgabengebiet

Grundsätzlich können Apotheker in fast jeder Indikation als ergänzende Verordner arbeiten. Dazu müssen in den kommenden Monaten allerdings noch die Regelungen zur Verschreibungspflicht geändert werden. Ausgenommen sind jedoch dem deutschen Betäubungsmittelrecht entsprechende „controlled substances“. Dafür wäre ansonsten eine grundlegende Gesetzesänderung erforderlich. Dasselbe gilt für nicht zugelassene Arzneimittel (non licensed medicines). Eingeschränkt wird die Arbeit allerdings durch die Berufsordnung der Royal Pharmaceutical Society. Diese verlangt von Apothekern, dass sie nur diejenigen Tätigkeiten ausüben dürfen, für die sie die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten erworben haben (Code of Ethics and Standards, Royal Pharmaceutical Society, London). Dies bezieht sich dann auch auf die Verschreibungsbefugnis.

Hohe Anforderungen

Apotheker, die als „supplementary prescribers“ arbeiten wollen, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Sie müssen in Großbritannien als approbierte Apotheker zugelassen sein. Außerdem benötigten sie eine „sponsoring organisation“, die die Teilnahme an dem Programm befürwortet. Hierbei kann es sich um den National Health Service (NHS) Trust handeln. Der Sponsor muss die Qualifikation des Kandidaten bestätigen. Schließlich muss auch ein Bedarf an der Ausweitung der Verschreibungsbefugnis auf den Apotheker in dem konkreten Bereich bestehen.

Die notwendigen zusätzlichen Kenntnisse müssen sich die Apotheker in einer Weiterbildung aneignen. Vorgesehen sind Schulungen über 25 Tage innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten. Hinzu kommen Praktika über mindestens 12 Tage.

Da das Konzept des ergänzenden Verordners eine aktive Partnerschaft zwischen Arzt und Apotheker voraussetzt, muss der Apotheker einen erfahrenen und von den Behörden anerkannten Arzt benennen, der ihm die Kenntnisse im Verschreiben vermittelt und ihn während seiner klinischen Tätigkeit überwacht.

Die Apotheker müssen nachweisen, dass sie die Arzneimitteltherapie überwachen und im Bedarfsfall ändern können. Sie müssen erkennen, welche Medikamente für den zu behandelnden Patienten angemessen und effektiv sind. Zudem muss die Verordnung auch unter ökonomischen Gesichtspunkten geprüft werden.

Als ergänzender Verordner muss der Apotheker die verfügbaren Quellen der Arzneimittelinformation sicher und korrekt anwenden können. Besondere Bedeutung wird hierbei auf nationale Verschreibungsrichtlinien und die „evidence based practice“ gelegt. Eine allgemeine regelmäßige Fortbildung wird ebenfalls erwartet.

Für Fehler haftbar

Mit zusätzlichen Rechten kommen auf den Apotheker auch neue rechtliche Pflichten zu. Aus diesem Grund muss der Apotheker sehr genaue Kenntnisse im Haftungsrecht haben. Nach dem Bolan Test of Medical Negligence, der im Jahre 1957 für Ärzte entwickelt wurde, haftet derjenige nicht, der sich an Standards und Richtlinien hält, die von der entsprechenden Berufsorganisation erlassen wurden und allgemein anerkannt sind. Da Apotheker als Fachleute auf dem Gebiet des Arzneimittelwesens gelten, wird der anzusetzende Standard bei Arzneimittelfragen sehr hoch sein.

Der Apotheker muss in jedem Fall über die Medikation des Patienten informiert sein, auch wenn dieser einige Medikamente in einer anderen Apotheke erworben hat. Die korrekte Dokumentation der Medikation ist hierbei von entscheidender Bedeutung. Erfüllt der einzelne Kollege diese hohen Anforderungen nicht, kann das bei Fehlern, die die Gesundheit des Patienten beeinträchtigen, haftungsrechtlich ernste Konsequenzen haben.

Ein weiteres wichtiges haftungsrechtliches Kriterium ist die Einwilligung des informierten Patienten, der „informed consent“. Der Apotheker muss den Patienten in jedem Einzelfall über mögliche Risiken und Nebenwirkungen informieren und seine Einwilligung einholen.

Berufsrechtliche Konsequenzen

Artikel 46 der Novae Constitiones des Staufenkaisers Friedrich II von 1241, das Salernitanische Edikt, bestimmte bereits im Mittelalter, dass der Arzt „mit den Apothekern keine gemeinsame Sache machen“ sollte. Diese Trennung der Tätigkeiten von Arzt und Apotheker wurde mit dem Salernitanischen Edikt festgeschrieben und gilt bis heute noch fort. Auch nach britischem Recht ist eine Trennung von Verschreibung und Abgabe von Medikamenten vorgesehen. Diese Trennlinie wird beim supplementary prescribing zwar verschoben, aber nicht aufgegeben, da die Verantwortlichkeiten zwischen Arzt und Apotheker eindeutig geregelt und dokumentiert sind.

In Stellungnahmen zu dem neuen britischen Modell wurde häufig darauf hingewiesen, dass endlich die Stellung des Apothekers als Arzneimittelfachmann anerkannt und entsprechend umgesetzt wurde. Auch wird durch dieses System die enge Zusammenarbeit zwischen den beiden Spezialisten Arzt und Apotheker zum Wohle des Patienten festgeschrieben. Daher stellt sich die Frage, ob ein solches System auch in Deutschland anwendbar wäre.

Noch nicht übertragbar

So sehr dieses begrüßenswert wäre, ist es zum gegenwärtigen Zeitpunkt in Deutschland wohl noch nicht flächendeckend einführbar. Grund hierfür ist die unterschiedliche Ausbildung der Apotheker in Deutschland und Großbritannien. In Deutschland wurde die klinische Pharmazie sträflich vernachlässigt, stattdessen nahm die Chemie bei der Ausbildung der Apotheker sehr großen Raum ein. Erst mit der Änderung der Approbationsordnung wurde dies jetzt korrigiert.

In Großbritannien wird dagegen schon seit einiger Zeit in der Ausbildung der Apotheker ein viel größerer Wert auf die klinische Pharmazie gelegt. Ohne umfangreiche Kenntnisse der klinischen Pharmazie ist aber ein solches Modell nicht durchführbar. In Deutschland wären also nur solche Kollegen in der Lage, an einem vergleichbaren Programm teilzunehmen, die umfangreiche Kenntnisse in Klinischer Pharmazie nachweisen könnten.

Trotzdem bleibt festzuhalten, dass „supplementary prescribing“ Apothekern ein neues faszinierendes Tätigkeitsfeld bietet und die Betreuung der Patienten noch weiter verbessern kann. In der Diskussion um Einsparungen wird in Deutschland immer wieder über die Vernetzung der Leistungsanbieter diskutiert. Das britische Modell zeigt geradezu vorbildlich, wie die konstruktive Zusammenarbeit aller beteiligten Gruppen im Gesundheitswesen aussehen kann. Wir sollten von unseren britischen Kollegen lernen. Top

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