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Auf Hausapotheke und DMP gut eingestellt

24.11.2003
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PHARMAZIE

Diabetes

Auf Hausapotheke und DMP gut eingestellt

von Elke Wolf, Frankfurt am Main

„Es kostet Kraft und braucht Visionen, diesen Weg zu gehen. Wenn Sie sich aber eingearbeitet haben, bekommen Sie wieder das Gefühl, als Apotheker tätig zu sein und den Patienten wirklich helfen zu können. Die Arbeit ist viel befriedigender“, sagte Dr. Manfred Krüger auf der dialogdiabetes-Messe in Frankfurt.

Wer weiß, was um ihn herum passiert, kann besser reagieren, berichtete Krüger von den Erfahrungen, die er in der Linner-Apotheke, seiner Diabetes-Schwerpunktapotheke in Krefeld, gemacht hat. Doch die Wirklichkeit sieht anders aus. „Viele Kollegen kennen keine konkreten Zahlen“, bedauerte der Pharmazeut. „Wie viel Umsatz bringen Ihnen Ihre Diabetiker? Wie viele Insuliner sind darunter? Wie viele Teststreifen-Käufer haben Sie im letzten halben Jahr durch Versender verloren?“ Wenn die Krankenkasse ab nächstem Jahr nur 6,10 Euro für ein Insulin zahlt, wird es für die Betreuung chronisch Kranker weniger Geld geben. „Es gilt, genau zu überlegen, was sich lohnt.“ Eine Möglichkeit, am Markt zu bestehen, könnte die Profilierung einer Diabetes-Service-Apotheke sein. „Dabei soll es nicht um Marketingaktionen gehen, sondern um honorierte Leistung“, stellte Krüger klar. Was muss man dazu wissen?

Strukturierte Behandlungsprogramme, so genannte Disease Management Programme (DMP), sollen den Behandlungsablauf und die medizinische Versorgung Kranker verbessern. Erste DMP wurden für die Indikationen Mammakarzinom und Diabetes vereinbart und laufen seit Juli. Jedoch: Bislang ist die verantwortliche Mitwirkung von Apothekern konzeptionell und vertraglich nicht vorgesehen, kritisierte Krüger. In ersten Weiterentwicklungen der Arzneimittellieferverträge zu Versorgungsverträgen in Anbindung an DMP sind so genannte Hausapotheken-Modelle in Nordrhein, Schleswig-Holstein, Niedersachsen und Sachsen-Anhalt in der praktischen Erprobung. In anderen Bundesländern laufen Verhandlungen. Mittlerweile gibt es auch einen bundesweiten Vertrag über das Konzept Hausapotheke, ausgehandelt zwischen dem Deutschem Apothekerverband und der Barmer Ersatzkasse.

Mehr Verantwortung

Die Erfahrung hat gezeigt, dass Apotheken sehr interessiert sind, am Hausapothekenmodell teilzunehmen. Allein die Patienten schreiben sich bislang nur sehr zögerlich ein. „Wir müssen die Patienten konkret darauf ansprechen, sie gezielt informieren und nicht darauf warten, bis sie von selbst kommen“, riet Krüger. Vornehme Zurückhaltung sei fehl am Platze. Doch dem Hausapothekenmodell fehlen derzeit nicht nur Patienten, es prasselt auch erhebliche Kritik von Seiten der Ärzte. Krüger: „Wir müssen besser informieren, dass es um eine Kooperation geht. Wir müssen deutlich zeigen, dass wir bestimmte Dinge können. Wir dürfen nicht immer einknicken.“

Interessierten Apothekern müsse klar sein, dass „neue Verantwortlichkeiten auf sie zukommen, die allein durch das Lesen der Leitlinie nicht zu lösen sind“, warnte Krüger seine Kollegen. Der Wandel zur Hausapotheke habe laut Krüger enorme Auswirkungen auf den Alltag, das Angebot an Dienstleistungen in der Apotheke erzeuge zunächst Kosten und mache Struktur- und Personalanpassungen nötig. So bedürfe der vorgesehene Gesundheitscheck sowie das Arzneimitteltagebuch für alle Medikamente einiger Erfahrung und Kompetenz. Krügers Tipp: erst mit wenigen Patienten anfangen und „üben“, dann ausbauen.

Eine wichtige Aufgabe des Apothekers sieht Krüger auch darin, die Patienten in DMP beziehungsweise im Hausapothekenmodell zu halten. Schließlich fallen Patienten, die sich nicht ausreichend kooperativ verhalten, aus dem Projekt heraus. Dass der Apotheker motivierend eingreift, müsste auch den Ärzten gut ins Konzept passen, da sich ein zurückgetretener Patient auch auf ihre Vergütung auswirkt.

Sich unersetzlich machen

Um sich für DMP Diabetes als Marktpartner interessant zu machen, braucht die Apotheke verschiedene Qualifikationen. So ist zum Beispiel die Zertifizierung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) für mindestens den Apothekenleiter oder einen Mitarbeiter absolutes Muss. Die Teilnahme an einem Qualitätszirkel ist wichtig, um Erfahrungen auszutauschen, das Wissensspektrum zu erweitern und dauerhaft die Qualität zu sichern. Krüger riet, im Qualitätszirkel nicht nur unter sich zu bleiben, sondern Ärzte mit ins Boot zu holen. Darüber hinaus empfahl er Kooperationen mit Schwerpunktpraxen, Diabeteskliniken oder dem Gesundheitsamt der Stadt. „Inwieweit aus Ihrem Apotheken-Diabetes-Service Leben wird, liegt an Ihnen.“ Die Möglichkeiten, Service zu bieten, sind schier unerschöpflich. Das umfasst tief gehende Informationen, Beteiligung am Schulungsverein, die Prävention, Engagement in der Ernährungsberatung und in Bewegungsprogrammen für Diabetiker, sowie die Fußpflege und Pflege oder Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.

Informationen müssen deutlich weiter gehen als allein zum Arzneimittel. Die Apotheke muss laut Krüger eine ständig aktualisierte Informationsbörse regionaler Angebote für Diabetiker sein. Sie sollte regionale Initiativen durch Vorträge oder Ähnliches unterstützen. Der Patient sollte von seiner Apotheke zu allen Themen rund um den Diabetes von Ernährung bis Pumpe individuelle Information und Broschüren erwarten können, außerdem Informationen zu neuen Therapie- und Versorgungssystemen. „Erklären Sie dem Patienten zum Beispiel, was unter Leitlinien oder EBM zu verstehen ist. Beim Patienten kommt meistens nur an, dass er erstens weniger verschrieben bekommt und zweitens billigere Arzneimittel“, so Krüger.

Für eine gute Sache hält Krüger auch die Beteiligung von Apothekern am Diabetes-Schulungsverein, was übrigens auch vehement von Diabetikerberatern gefordert wird. Der Hintergrund: Bestandteil des bundesweiten DMP-Vertrages Diabetes ist, dass alle DMP eingeschriebenen Patienten geschult werden sollen. Das bringt die Ärzte in ein organisatorisches Dilemma. Zum einen sollen sie die Patienten zur Teilnahme motivieren, zum anderen müssen sie Personal für die Schulungen haben. Kooperation ist hier laut Krüger das Zauberwort. „Treten Sie in den Schulungsverein ein, halten Sie dort Vorträge, schulen Sie das Personal, beteiligen Sie sich an der Evaluation zur Schulung oder werden Sie Gruppenleiter einer Gruppe „Bewegung und Diabetes“. Die Diabetiker müssen auch nach der Schulung bei der Stange gehalten werden. Da braucht man attraktive Angebote.“

Die Prävention ist das Betätigungsfeld schlechthin für Apotheker, meinte Krüger. Nach seinen Ausführungen wird es noch in diesem Jahr ein Treffen mit der DDG geben, bei dem ein bundesweites Gesamtkonzept zum Thema Prävention ausgearbeitet werden soll. „Dann wird es auch Geld für Leistung geben. Die Rolle des Apothekers wurde bislang vernachlässigt, obwohl die Prävention in der Apotheke gut angesiedelt wäre.“

Krüger hatte in seinem Vortrag noch mehr Ideen in Sachen Diabetes-Service parat. So könne man Ernährungsberater, Sportgruppen oder DDG-zertifizierte Fußpfleger vermitteln. Gerade was die Fußpflege betrifft, hake es an allen Ecken und Kanten. Die Qualitätssicherung durch Fußpfleger sei meistens nicht gegeben. Eigentlich sei es Pflicht, dass ein zertifizierter Podologe sein Wissen jedes Jahr in Fortbildungen auffrischt, so Krüger. Das sei bei den meisten Fußpflegern nicht der Fall, dennoch übernehmen die Kassen die anfallenden Kosten. „Eine Liste mit infrage kommenden Podologen oder Fußambulanzen ist deshalb für Diabetiker ein prima Service.“

Grundsätzlich rief Krüger dazu auf, neue Wege zu gehen und für sein Recht zu kämpfen. „Warum werden Blutzuckermessgeräte von Pharmafirmen umsonst an die Arztpraxen ausgegeben, wo doch bei uns in der Offizin die Einweisung in die technischen Geräte erfolgt? Als Schwerpunktapotheke bekommen auch Sie mehrere Messgeräte umsonst.“ Oder: „Warum sollte die Anleitung und Kontrolle zu technischem Gerät nicht mal Bestandteil eines Liefervertrages sein? Warum gibt es keine Dauerverordnungen, Quartalsabrechnungen oder Mengenrabatt am Ende des Jahres? Suchen Sie das Gespräch mit den Krankenkassen und informieren Sie darüber, dass Teststreifen aus der Apotheke nicht unbedingt teurer als über Versender sein müssen.“ Seine Erfahrung: „Manchmal muss man sich als kleine Apotheke selbst vorantasten und Kontakte knüpfen und nicht warten, bis übergeordnete Verbände und Krankenkassen Verträge aushandeln.“

Teamarbeit mit Diabetologen

Es klang gut, was Dr. Michael Böhmer von der Diabetologischen Schwerpunktpraxis, Warburg, den anwesenden Apothekern zur optimalen Betreuung von Diabetikern zu sagen hatte. „Zur Gesamt-Diabetes-Versorgung gehört die Apotheke dazu.“ Eine direkte Kooperation zwischen Arzt und Apotheker ist zwar derzeit illegal, aber dennoch „gibt es keinen Grund, historische Grabenkriege zu führen“. Böhmer sieht die Apotheke als Außendependance einer diabetologischen Schwerpunktpraxis, gerade bei größeren Entfernungen zur Praxis oder immobilen Patienten. „Es werden Fehlberatungen vermieden, weil Arzt und Apotheker in der gleichen Sprache sprechen“, bestätigte auch Edmund Küpper, Leiter der Hirsch-Apotheke in Warburg, der seit einigen Jahren mit Böhmer eng zusammenarbeitet.

Der Diabetologe betreibt in Warburg eine Schwerpunktpraxis, die rund 6000 Patienten betreut, darunter 78 Kinder, und mit etwa 200 Haus- und Fachärzten kooperiert. Die Primärkonsultation in der Schwerpunktpraxis sei sehr umfassend und nehme deshalb rund ein bis zwei Stunden Zeit in Anspruch. „Dann weiß der Patient aber immer noch nichts über die Bedienung von Blutzuckermessgeräten, welche Folgen die Krankheit für den Alltag hat, und er weiß noch nichts über Ernährung und Fußpflege. Und eine Lernerfolgsüberprüfung hat auch nicht stattgefunden.“ Aufgaben für die Apotheke.

Die Schwerpunktpraxis gründete eine Apotheken-Fortbildungs-Akademie, bei der sich Apotheker und ihr Team in Sachen Diabetes fit machen lassen können. Danach ist das Apothekenteam in der Lage, die Patienten kompetent in die Technik und Handhabung von Messgeräten oder Pens einzuweisen, die Therapie sowie die Stoffwechsellage zu beurteilen und zu klassifizieren. Außerdem erwartet die Schwerpunktpraxis von der kooperierenden Apotheke, dass fragliche oder fehlerhafte Verordnungen nach Rücksprache angepasst werden und dass ein grober Wissenscheck beim Patienten erfolgt. „Die kompetente Beratung in der Apotheke erleichtert und erweitert die Arbeit in der Schwerpunktpraxis, da beispielsweise zeitraubende technische Erklärungen entfallen. So konnten wir eine Kraft einsparen, und es bleibt Zeit für anderes“, sagte Böhmer.

Auch der Patient profitiert von der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker, da er neben in der Apotheke immer schnell einen kompetenten Ansprechpartner findet, der selbst auf diffizile Fachfragen Antwort weiß und auch an Samstagen, wenn die Schwerpunktpraxis geschlossen ist, zur Verfügung steht. „Die Arbeitszeiten liegen denn auch schon mal außerhalb der normalen Öffnungszeiten“, gab Küpper zu.

Diabetes beherrscht das Geschäft

„Diabetes beherrscht zu etwa 60 Prozent den Tagesablauf in unserer Apotheke“, berichtete Küpper von den Erfahrungen, die er gemacht hat, seit er mit seiner Apotheke mit Böhmer zusammenarbeitet. Man müsse aufpassen, dass andere Patienten dabei nicht zu kurz kommen, warnte Küpper.

„Die einzelne Apotheke gibt es nicht mehr, unsere Apotheke ist Teil eines integrierten Versorgungskonzeptes, das sich mit einem Einzugsgebiet von etwa 50 Kilometern um die Schwerpunktpraxis gruppiert hat. Dazu gehören andere Apotheken, Podologen, Ernährungsberater oder Sportgruppen.“ Die Struktur seiner Apotheke habe sich dadurch verändert. So habe er jetzt mehr Mitarbeiter, größere und spezielle Beratungsräume und auch eine Leihbibliothek mit Diabetes-Fachbüchern.

Küpper: „Ich habe festgestellt, dass die Patienten beim Arzt nicht alles mitbekommen. Deshalb erkläre ich noch mal die Gründzüge der Erkrankung und das Prinzip der Therapie.“ So lässt er die Patienten in seiner Anwesenheit den Blutzucker messen, den Pen bedienen. Oder er fragt, wohin Basalinsulin gespritzt werden muss, welches Insulin wann injiziert oder wie es gelagert wird. Dieser Wissenscheck dauere rund eine halbe Stunde. „Das verbessert die Patienten-Compliance, weil unklare Therapieabsprachen aufgedeckt und Fehlerquellen durch falsche Handhabung von Geräten beseitigt werden.“ Probleme werden sofort gelöst. Die Zusammenarbeit mit den Ärzten der Schwerpunktpraxis sei sehr kollegial.

Die Zeitersparnis liege zwar bei der Schwerpunktpraxis, aber die kompetente Beratung liegt in der Apotheke. Küpper: „Ein gut beratener Kunde ist ein treuer Kunde. Denn Kompetenz ist das beste Werbemedium.“ Zum Service der Hirsch-Apotheke gehört auch ein Notrufsystem für spezielle Fälle oder ein Ultra-Schnell-Lieferservice, den Küpper mit seinem Großhandel vereinbart hat. „Wichtige Medikamente habe ich innerhalb einer Stunde verfügbar.“ Top

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