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Dialysepatienten profitieren von Ernährungsberatung

08.11.1999
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-PharmazieGovi-VerlagPHARMAZEUTISCHE BETREUUNG

Dialysepatienten profitieren
von Ernährungsberatung

PZ-Artikel

Dialysepflichtigen Patienten fällt eine angepasste und ausgewogene Ernährung häufig ausgesprochen schwer. Werden sie jedoch adäquat beraten und betreut, kann das ihre Lebensqualität deutlich verbessern. Das haben sich Norbert Schönberger und sein Team von der Römer Apotheke in Kirchberg im Hunsrück vorgenommen. Sie betreuen in ihrem Projekt inzwischen neun Patienten, die jede Woche dreimal zur Dialyse gehe. Ein Erfahrungsbericht.

Die Idee für unser Projekt "Ernährung von Dialysepatienten" entstand während der Weiterbildungsseminare im Bereich Ernährungsberatung. Aber auch Patientennachfragen in der Apotheke sensibilisierten uns für das Thema. Die hohe Motivation, solchen Patienten zu helfen, verstärkte unser Bestreben, neues Wissen in die Praxis umzusetzen.

Alle Patienten, die zunächst als Zielgruppe für ein Ernährungsberatungsprojekt vorgesehen waren, litten unter Nierenfunktionsstörungen. Das erforderliche Basiswissen, wie die Betroffenen ihre Ernährung anpassen sollten, hatten die behandelnden Ärzte nicht oder nur unzureichend vermittelt.

Unser erstes Ziel war es, dieses Wissensdefizit durch individuelle Beratung in der Apotheke oder auch bei den Patienten Zuhause zu beseitigen. Dazu wollten wir einen Konsens mit den behandelnden Ärzten erreichen und dann die Beratung auf freiwilliger Basis den uns bekannten niereninsuffizienten Patienten anbieten.

Wir nahmen Kontakt mit einem Internisten und einem Nephrologen auf. Beide betreiben gemeinsam eine Dialyseeinrichtung. Im Verlauf der Gespräche sahen die Mediziner zwar wenig Bedarf für eine Ernährungsberatung ihrer niereninsuffizienten Patienten, befürworteten jedoch eine Schulung der dialysepflichtigen Patienten.

Viele Nierenkranke wissen nicht, wie sie sich richtig ernähren sollen. Um für diese Patientengruppe eine adäquate Ernährungsberatung zu planen, erläuterten die Ärzte Krankheits- und Ernährungssituation der Patienten aus ihrer Sicht und stellten die wesentlichen Defizite der Patienten dar.

Das Hauptproblem sind die deutlich erhöhten Blutphosphatspiegel aller Patienten. Zudem sollten Diabetiker besonders berücksichtigt werden, denn circa 30 Prozent aller Patienten in Dialyseeinrichtung leiden unter der Soffwechselkrankheit. Deren Blutzuckereinstellung ist aber zum Teil sehr gut (niedrige HbA1c-Werte).

Grundsätzlich sollten die Ernährungsgewohnheiten der Patienten die Grundlage der Beratung bilden, da eine drastische Veränderung alter Gewohnheiten in den meisten Fällen keine Akzeptanz findet, und damit die Ernährung langfristig nicht verbessert werden kann. Nur wer Schritt für Schritt seine Essgewohnheiten umstellt, wird langfristig Erfolg haben.

Wir haben uns bei der pharmazeutischen Betreuung der Dialysepatienten zwar darauf konzentriert, arzneimittelbezogene Problemene zu erkennen und zu lösen, die Auswirkung einer besseren Ernährung auf den Laborparameter Blutphosphatspiegel stand aber zunächst im Vordergrund. Fragen zur Medikation sollten wegen der Komplexität der Medikation und der besonderen Probleme der Arzneimittelanwendung bei Dialysepatienten erst nach intensiver Beschäftigung mit dieser Patientengruppe in das Projekt aufgenommen werden.

Wie soll sich ein Dialysepatient ernähren? Die normale Ernährung gesunder Erwachsener muss laut Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) folgende Forderungen erfüllen: 10 bis 15 Prozent Eiweiß (circa 0,8 g/kg KG), 30 bis 35 Prozent Fett und 50 bis 55 Prozent Kohlenhydrate, bei einem täglichen Energiebedarf von rund 30kcal/kg KG. Für Dialysepatienten gelten prinzipiell andere Empfehlungen; nämlich 20 Prozent Eiweiß (1 bis 1,2 g/kg KG), 40 Prozent Fett und 40 Prozent Kohlenhydrate. Besonders zu beachten sind die Grenzwerte für Kalium (2000 mg täglich) und Phosphor (800 mg täglich). Der Grenzwert für Phosphor kann bei der notwendigen Versorgung mit 1 bis 1,2 g Eiweiß pro kg KG nur schwer eingehalten werden, da das Atom in eiweißreichen Lebensmitteln in größeren Mengen vorkommt. Der durchschnittliche Kalorienbedarf liegt bei 35 bis 40 kcal/kg KG. Die Flüssigkeitsaufnahme ist auf 500 bis 600 ml plus die Menge der täglichen Restausscheidung begrenzt.

Patientenseminare kontra einseitige Ernährung

Um diese Empfehlungen schrittweise in den Ernährungsgewohnheiten der Patienten zu verankern, müssen diese über Besonderheiten der Ernährung bei einer Dialyse aufgeklärt werden. Wir führten daher einmal im Monat ein Patientenseminar durch. Das jeweilige Thema sprachen wir zuvor mit den Teilnehmern ab. Wegen der großen Einschränkungen vor einer Dialyse fanden wir bei vielen Patienten einen unbefriedigenden und einseitigen Ernährungsstatus. Diesen Status überprüften wir zunächst, indem wir die Essgewohnheiten der Patienten über eine Woche untersuchten. Das erforderte von den Beteiligten ein großes Maß an Kooperation, da die Anamnesebögen möglichst komplett mit Angabe der verzehrten Mengen ausgefüllt werden mussten. Um den Patienten diese Arbeit zu erleichtern, entwickelten wir einen eigenen Bogen.

In den Patientenseminaren erläuterten wir zunächst die Besonderheiten bei der Ernährung von Dialysepatienten und Diabetikern. Insbesondere thematisierten wir die besondere Bedeutung einer ausreichenden Eiweiß- und Energieversorgung. Wir erklärten im Anfangsseminar aber auch den Zusammenhang zwischen Calcium- und Phosphatregulation. Dazu erhielten die Patienten eine Mappe mit den Seminarinhalten, die im Laufe des Projektes kontinuierlich zu einem kleinen Nachschlagewerk für Patienten ergänzt wurde. Zu jedem Thema der folgenden Seminare erhielten die Teilnehmer Tabellen, berechnete Kochrezepte oder auch Listen als Einkaufshilfe. Wir stellten zudem den Anamnesebogen vor, und zeigten den Patienten, wie er richtig ausgefüllt wird.

In der Folge besprachen wir eingehend die Ernährungsanamnese bezüglich Energie, Eiweiß, Phosphor und Kalium. Darauf basierend schlugen wir erste Korrekturen vor und prüften, inwieweit diese umgesetzt werden konnten. Die Anamnese werteten wir mit der Software "EBIS für Windows" aus. Besonders auffällig ist eine deutliche Unterversorgung des Patienten bei fast allen Nährstoffen. Ein Überschuss an Eiweiß, Kochsalz und Phosphor ist ersichtlich. Anhand des Protokolls, das einzelne Mahlzeiten qualitativ und quantitativ erfasst, sollte nun die Ernährung in kleinen Schritten verbessert werden.

In diesem Fall verbesserten wird zunächst die Energieversorgung mit Kohlenhydraten. Dazu erhöhten wir die Verzehrmenge von Marmelade und Honig deutlich, und setzten Getränken Maltodextrin als Energielieferant zu. Dann korrigierten wir die Eiweiß- und Phosphormengen. Die Quarkportionen wurden auf 250 g halbiert. So sank die Menge der über die Nahrung aufgenommenen Phosphate um circa 450mg/d. Die Blutphosphatspiegel konnten jedoch nur langsam reduziert werden, da sich Phosphat nur sehr schlecht dialysieren lässt; auch wenn spezielle Membranen verwendet werden.

Wichtig war bei diesem Patienten auch die Reduktion der Kochsalzzufuhr und eine deutliche Verringerung der Flüssigkeitsaufnahme. Überhöhtes Trinken bedeutet eine große Volumenbelastung für das Herz. Das Hypertonie- und Herzinsuffizienzrisiko ist entsprechend hoch.

Die Ballaststoffmenge konnten wir nur teilweise optimieren, da der Patient ansonsten sehr schnell mit Kalium überversorgt gewesen wäre. Wasserlösliche Vitamine wurden supplementiert, da mit jeder Dialyse (dreimal pro Woche) erhebliche Vitaminverluste verbunden sind.

Der oben beschriebene Patient hatte zu Beginn der Betreuung Blutphosphatspiegel von 2.65mmol/l. Nach 7 Monaten sank der Wert auf 2,1 mmol/l. Langfristig sollte die Konzentration auf 1,7 mmol/l reduziert werden. Nach der Umstellung lag die Energieversorgung bei rund 100 Prozent (2100 Kcal) und der Patient fühlte sich wieder leistungsfähiger.

Alle sieben Patienten, die regelmäßig an der Schulung teilnahmen, waren schon nach kurzer Zeit stärker körperlich belastbar. Sie konnten wieder längere Spaziergänge machen, ohne sich schnell erschöpft zu fühlen.

Regelmäßige Wiederholungen wichtiger Seminarinhalte und die regelmäßigen Ergänzungen der Arbeitsmappen tragen dazu bei, die Ergebnisse weiter zu stabilisieren. Zur Zeit erarbeiten wir mit den Patienten Tageskostpläne. Rezepte werden auf Verwendbarkeit überprüft und der Nährstoffgehalt berechnet. Das Ziel ist eine für alle Patienten abwechslungsreiche Ernährung.Top

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