PHARMAZIE

Clavulansäure kann die Leber belasten

von Elke Wolf, Rödermark

Arzneimittel die Amoxicillin und Clavulansäure enthalten, können Leberfunktionsstörungen auslösen. Diese Erkenntnis ist nicht neu, immerhin weist der Beipackzettel darauf hin. Doch eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse macht deutlich, dass diese Nebenwirkung keinesfalls Seltenheitswert besitzt und wie wichtig es ist, als Apotheker in der Offizin ein wachsames Auge auf seine Patienten zu haben.

Bei einer Literaturrecherche mit Hilfe medizinischer Datenbanken wie Medline suchte Ursula Gresser von der Medizinischen Fakultät der Universität München nach Publikationen über Nebenwirkungen des Antibiotikaduos Amoxicillin und Clavulansäure. Die gefundenen Veröffentlichungen analysierte Gresser nach den Kriterien der Konsensus-Vereinbarung zum Zusammenhang von Lebernebenwirkungen und verursachender Substanz. Zu den Kriterien für einen ursächlichen Zusammenhang gehören beispielsweise die Erfassung von Begleiterkrankungen, Begleitmedikation oder Dosierung und Dauer der Behandlung.

Die Kombination wurde in 208 Fallberichten als Ursache einer arzneimittelbedingten Hepatitis genannt. Bei 153 Fällen bestand tatsächlich ein kausaler Zusammenhang nach den Konsensus-Kriterien (106 Männer und 47 Frauen im Durchschnittsalter von 60 Jahren). Die meisten Betroffenen bekamen die Antibiotika wegen leichter Atemwegserkrankungen oder Sinusitis. Behandelt wurde im Mittel 13,9 Tage, nach durchschnittlich 25,2 Tagen traten erste Symptome der Hepatitis wie Juckreiz, Gelbfärbung der Augäpfel und der Haut auf. Die Erkrankung kann entweder hepatozellulär cholestatisch - dann geht die Gelbsucht auf eine Stauung der Gallenflüssigkeit zurück - oder gemischt verlaufen. Die Werte der Lebertransaminasen normalisierten sich im Mittel erst nach 11,5 Wochen. Drei der 153 Patienten überlebten die Erkrankung nicht.

Eine bereits bestehende Lebererkrankung scheint sich nicht auf die Entstehung einer durch Amoxicillin und Clavulansäure induzierten Hepatitis auszuwirken, ergab die Metaanalyse. Auch gibt es keinen Beweis für einen Zusammenhang zwischen Symptomen und der Begleitmedikation. Trotzdem scheinen multimorbide Patienten besonders gefährdet zu sein. Patienten mit Leberzirrhose, die mit der antibakteriellen Kombination behandelt wurden, zeigten keine Auffälligkeiten. Da mehr Berichte über Nebenwirkungen auf die Leber von Männern veröffentlicht wurden, das Medikament aber nach Angaben von Herstellern Männern und Frauen gleich häufig verordnet wird, sind Männer möglicherweise häufiger betroffen.

Wer ist der Verursacher? Amoxicillin oder der b-Laktamase-Inhibitor Clavulansäure? Amoxicillin wohl nicht, mutmaßt Gresser, denn in 15 Jahren wurde nur über einen Fall einer Amoxicillin-induzierten Hepatitis berichtet. Wahrscheinlicher ist es, dass Clavulansäure die Leberschäden induziert. Die Zusammensetzung der verfügbaren Präparate ist in verschiedenen Ländern unterschiedlich und reicht von 2:1 bis 14:1, ohne dass es Hinweise auf eine unterschiedliche Nebenwirkungsrate gäbe. Dies deutet darauf hin, dass die Nebenwirkung der Clavulansäure auf den Leberstoffwechsel dosisunabhängig ist, schreibt Gresser. Ein weiterer Hinweis: Bei erneuter zufälliger Reexposition mit Amoxicillin ohne Clavulansäure treten keine Lebersymptome auf, ist allerdings Clavulansäure dabei, kommt es erneut zur Stoffwechselstörung.

Da die klinischen Symptome der Leberentzündung bis zu sechs Wochen nach der Therapie auftreten können, nimmt die Autorin an, dass oft gar nicht mehr an eine Arzneimittelnebenwirkung gedacht wird und daher die Zahl der tatsächlichen Fälle höher liegen könnte als die publizierten Daten ergaben. Zahlreiche Autoren der analysierten Studien empfehlen deshalb, bei der Therapie lokalisierter oder unkomplizierter Infektionen sorgfältig abzuwägen, ob eine Therapie mit Amoxicillin plus Clavulansäure wirklich erforderlich ist. Wenn ja, sollten innerhalb der ersten vier Wochen nach Therapiebeginn die Leberparameter untersucht werden, um frühzeitig eine Schaden aufdecken zu können.

Quelle: Gresser, U., Amoxicillin-Clavulanic Acid therapy may be associated with servere side effects. Eur J Med Research 20 (2001) 139-149.

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