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Nur harte Daten zählen

15.11.1999
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-PharmazieGovi-Verlag

PHYTOPHARMAKA

Nur harte Daten zählen

von Bettina Neuse-Schwarz und Elke Wolf, Gießen

Ständige Qualitätsverbesserung der pharmazeutischen Leistungsfähigkeit durch regelmäßige Fortbildung ist für den Präsidenten der Landesapothekerkammer (LAK) Hessen, Heribert Daume, ein wesentlicher Weg zur Sicherung des Apothekerberufs beim derzeitigen Wandel im Gesundheitssystem. Zu Beginn der 61. Zentralen Fortbildungsveranstaltung am 13. und 14. November in Gießen äußerte Daume sich skeptisch zur geplanten Gesundheitsreform.

Er befürchtet unter anderem, daß auf lange Sicht die Arzneimittel-Preisverordnung zur Disposition stehen könnte. Er verwies auf die vorgesehene Ansiedlung von Facharztpraxen in Krankenhausnähe mit der auch eine Arzneimittelversorgung über Krankenhausbedingungen angedacht sei. Das wirkliche Gefahrenpotential von Ärzte-Netzen für die Apotheke sei noch gar nicht abzuschätzen. Daume: "Wir Apotheker müssen alles unternehmen, dass wir nicht bald wie Fische im Netz zappeln."

Die Gelegenheit, etwas für die Qualität ihrer Beratung zu tun, nutzten am letzten Wochenende rund 500 Fortbildungswillige. Die LAK-Veranstaltung stand unter dem Motto "Phytopharmaka - was leisten sie wirklich?" und war erstmals nach einem neuen Konzept gestaltet: Ihr Pro- oder Kontra gaben Wissenschaftler zu vier Phytopharmakagruppen ab, und machten in Referaten ihre Standpunkte klar. Unter der Moderation von Professor Dr. Dr. Ernst Mutschler schloss sich jeweils eine ausführliche Diskussion mit dem Auditorium an. Dabei zeigte sich, dass Pro und Contra gar nicht so weit auseinanderliegen; es wurden durchaus auch Übereinstimmungen deutlich.

Crataegus bei Herzinsuffizienz

Gegen die Zusatzempfehlung eines Weißdornpräparates bei Patienten mit kardialen Beschwerden ist grundsätzlich nichts einzuwenden. Voraussetzung ist jedoch, dass vorher eine ärztliche Diagnose und gegebenenfalls eine medikamentöse Einstellung mit Standardmedikamenten erfolgt ist. Dies war einer der wesentlichen Konsenspunkte in der Diskussion um den Einsatz von Crataegus-Präparaten bei Herzinsuffizienten.

Weißdornblätter mit Blüten sind von der Kommission E für die Indikation Herzinsuffizienz, Stadium II nach NYHA (geringe Einschränkung der Akutleistung, deutliche Einschränkung bei stärkerer Belastung) positiv monographiert. Die Monographie gilt für wässrig-alkoholische Extrakte der Droge; die angegebene Dosierung liegt zwischen 160 und 900mg. "Wie bei vielen Phytopharmaka sind auch hier die Wirkstoffe nicht genau bekannt", betonte Professor Dr. Volker Schulz von der Freien Universität Berlin, der in Gießen den Pro-Part für Crataegus übernommen hatte. Als arzneilich wirksamer Bestandteil gilt der native Gesamtextrakt, der unter anderem Flavonoide und Procyanidine enthält.

Als pharmakologische Wirkungen werden neben anderen positiv inotrope, antiarrhythmische und vasodilatatorische Effekte angegeben. Allerdings sei dies bislang nur in pharmakologischen Experimenten gezeigt worden, gab Schulz zu bedenken. Anders als bei Herzglykosiden gehe die gesteigerte Myokardkontraktilität bei Crataegus mit einer Verlängerung der Refraktärzeit einher. Das Risiko von Herzrhythmusstörungen werde daher im Gegensatz zu anderen Inotropika bei einer Crataegus-Behandlung reduziert. Ein weiterer Pluspunkt sei die große therapeutische Breite. Demgegenüber stehe der langsame Wirkeintritt nach 28 bis 56 Tagen, weshalb Weißdornblätter nicht zur Behandlung schwerer Stadien der Herzinsuffizienz geeignet sind.

Die Positiv-Monographie stützt sich laut Schulz inzwischen auf 14 kontrollierte klinische Studien. Neuere Doppelblindstudien hätten bei vier- bis achtwöchiger Behandlung mit 600 bis 900 mg Crataegus-Extrakt eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo beziehungsweise eine vergleichbare Wirkung wie ein synthetisches Standardpräparat gezeigt.

Hauptmanko aus seiner Sicht ist das Fehlen von Langzeitstudien mit Crataegus. Abhilfe soll hier die derzeit laufende SPICE-Studie schaffen, in der rund 1800 Patienten mit Beschwerden nach NYHA II und III über 24 Monate mit einem Weißdornpräparat oder mit Placebo behandelt werden. Zielparameter ist das erste kardiale Ereignis in diesem Zeitraum, die Gesamtstudiendauer beträgt vier Jahre.

Der Contra-Referent, Professor Dr. Hansjörg Just von der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg, kam in seinem Fazit zu ähnlichen Ergebnissen: "Prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien, sind das, was gebraucht wird." Die SPICE-Studie sei jetzt ein entscheidender Schritt.

Dennoch wird Crataegus aus seiner Sicht einen schweren Stand gegenüber Standard-Präparaten wie ACE-Hemmern, b-Blockern oder Digitalis haben. Eine deutliche Verbesserung der Krankheitsprognose sei durch das Phytopharmakon nicht zu erwarten. Wenn überhaupt, sei eine Ergänzung zu den Standardmitteln denkbar, keinesfalls aber ein Ersatz, so Just.

Eine Möglichkeit die Dosis der Standardmittel durch zusätzliche Crataegusgabe zu reduzieren, sieht er nicht. Dann müssten sich die Wirkmechanismen überlappen, was nicht der Fall ist. Auch der präventive Einsatz zum Progressionsstop der Herzinsuffizienz hat nach Überzeugung beider Referenten keinen Sinn. Am vielversprechendsten scheine der Einsatz zur Symptomlinderung bei unspezifischen funktionellen Herzbeschwerden und zur zusätzlichen Befindlichkeitsverbesserung bei eingestellten Herzinsuffizienten.

Phytopharmaka bei Venenleiden

Zur Basistherapie jeder venösen Behandlung gehört neben ausreichender Bewegung die Kompression, die allerdings mit erheblichen Compliance-Problemen behaftet ist. Weniger als die Hälfte der verordneten Kompressionsstrümpfe werden wirklich getragen, erklärte Professor Dr. Curt Diehm vom Klinikum Karlsbad-Langensteinbach als Vertreter der Pro-Phytoseite in diesem Themenkomplex. Die Erfolge der Kompressionsbehandlung seien außerdem bislang deutlich überschätzt worden.

Er berief sich auf zwei neue, nach GCP-Richtlinien erstellte Studien mit pflanzlichen Ödemprotektiva: Die eine vergleicht eine Kompressionsbehandlung nach vorheriger Diuretikagabe mit Placebo und einem Präparat aus Rosskastaniensamenextrakt (Venostasin®). Dabei zeigte sich die deutliche Unterlegenheit von Placebo gegenüber den beiden anderen Therapiearmen. Die Effekte der Kompressionstherapie plus Diuretikum und Ödemprotektivabehandlung waren dagegen ähnlich: 26 Prozent (57 ml) Ödemreduktion versus 25 Prozent (54 ml).

In der zweiten Studie wurde über 12 Wochen eine Kompressionsbehandlung plus Placebo mit einer Kompressionsbehandlung plus Rutosid (Venoruton®) verglichen. Der erste Behandlungsarm war der kombinierten Anwendung von Kompression und Ödemprotektivum deutlich unterlegen (32,8 ml versus 63,9 ml).

"Phytopharmaka sind keine Wundermittel, ein unkritischer Einsatz für Jeden ist abzulehnen", fasste Diehm zusammen. Wie die beiden neuen Studien gezeigt hätten, seien pflanzliche Ödemprotektiva jedoch eine sinnvolle Alternative bei mangelnder Compliance in der Kompressionstherapie. Bei der Beratung müsse der Apotheker auf Präparate zurückgreifen, für die harte Studienergebnisse vorhanden sind. Diesem Fazit schloss sich der Contra-Referent, Professor Dr. Heinz Heidrich vom Franziskus-Krankenhaus in Berlin, uneingeschränkt an.

Die oft vorschnelle Aburteilung pflanzlicher Ödemprotektiva ist aus Sicht Heidrichs unter anderem auf ihre Anwendung bei falscher Indikation zurückzuführen. So sei es unsinnig, mit einem Venenpräparat Besenreisser oder eine ausgeprägte Varicosis beseitigen zu wollen. Kritik übte er auch an den Zielparametern vieler Studien zur chronisch venösen Insuffizienz (CVI); "subjektive Beschwerden" oder "Ödemreduktion" seien nicht als Messgrößen zum Wirksamkeitsnachweis geeignet. Beschwerden wie Beinschmerzen oder Schwellungen seien auch bei anderen Krankheitsbildern zu finden, erklärte er. Das erforderliche Ausmaß wie auch die klinische Relevanz einer Ödemreduktion sei bis heute unklar.

Um die schlechte Datenlage zu verbessern, erarbeiteten Deutschland, Österreich und die Schweiz in den letzten zwei Monaten Kriterien für den Wirksamkeitsnachweis pflanzlicher Ödemprotektiva. Gefordert werden darin Ödemreduktion, Progressionsstop über ein Jahr, Verbesserung der Lebensqualität sowie die Besserung subjektiver Beschwerden. Um die Langzeitwirkung zu erfassen, wird eine Studiendauer von 6 bis 12 Monaten verlangt.

Zur Besserung der subjektiven Beschwerden bei CVI kann über 4 bis 8 Wochen eine Therapie mit pflanzlichen Venenmitteln versucht werden, stimmten beide Referenten überein. Bei vorhandenen Schwellungen hält Diehm allerdings zuvor eine ärztliche Diagnose für ratsam, um Ursachen wie Herzinsuffizienz oder lymphatische Schwellungen auszuschließen. Ablehnend äußerten sich beide zur lokalen Anwendung pflanzlicher Ödemprotektiva. Sie habe keinerlei Effekt, abgesehen von der Kühlung und einer lokalen Massage.

Hypericum mehr als Streicheleinheit für die Seele?

"Johanniskraut-Extrakte füllen die therapeutische Lücke bei der Behandlung von Depressionen." Und: "Johanniskraut-Extrakte sind zwar keine Alternative, aber eine sinnvolle Ergänzung der medikamentösen Therapie von Depressionen", steckte Professor Dr. Walter E. Müller das Einsatzgebiet des Pflanzenauszugs ab. Warum therapeutische Lücke? Noch nicht einmal ein Viertel der Patienten mit depressiven Störungen werden adäquat therapiert, führte der Direktor des Pharmakologischen Instituts für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt aus. Das liege nicht nur daran, dass die Erkrankung oft zu spät diagnostiziert wird. Ein großes Manko in der Behandlung sei, dass sowohl Patienten als auch Ärzte Antidepressiva emotional ablehnen. Betroffene glaubten nach wie vor, dass chemische Substanzen suchtinduzierend wirken könnten, und Ärzte hegten Bedenken, Antidepressiva wegen bekannter Nebenwirkungen zu verordnen.

Müller sieht die Chance, mit Johanniskraut-Extrakten mehr Betroffene als bisher therapieren zu können. "Auszüge des Johanniskrauts sind nicht besser wirksam; aber mit einem pflanzlichen Antidepressivum lässt sich bei vielen Patienten die Hemmschwelle überwinden, sich überhaupt therapieren zu lassen. Ist dann nach vier bis sechs Wochen kein Effekt zu registrieren, sind diese Patienten eher bereit, auf ein chemisch-synthetisches Antidepressivum zu wechseln", plädierte Müller für Hypericum-Präparate. Eine Fülle von Untersuchungen mit modernem Studiendesign belegen laut Referent die klinische Wirksamkeit von Johanniskraut.

So stellte Müller beispielsweise eine Studie vor, in der für den Extrakt keine wesentlichen Unterschiede zum Standard-Antidepressivum Imipramin ausgemacht werden konnten. Und auch was die Pharmakologie betrifft, tappt man beim Hypericum-Extrakt nicht mehr im Dunkeln. Vergleichbar mit klassischen Antidepressiva hemmt es die synaptosomale Aufnahme von Serotonin und Noradrenalin.

Auch Professor Dr. Eckhardt Rüther, Psychiatrische Klinik der Universität Göttingen, ist der Ansicht: "Johanniskraut-Extrakte haben eine psychotrope Wirkung und sind nicht nur Placebos." Aber: Für ihn ist die Voraussetzung jeglicher Therapie eine exakte Diagnose. Depressionen gehörten in die Hand des Arztes und seien keine Sache für den OTC-Markt, bezog Rüther Stellung. Er beklagte den momentanen Trend, kleinste "emotionale Schieflagen" gleich mit einem Medikament kupieren zu wollen. Eine Depression sei dazu viel zu vielschichtig. So ist zum Beispiel Johanniskraut primär kein Schlafmittel - es wirkt nicht sedierend; aber es bessert innerhalb einer Depression die Schlafstörungen.

Er warnte davor, Präparate wie Johanniskraut-Extrakte aus Verkaufsgründen als Antidepressiva zu vermarkten. "Zugegeben: Johanniskraut-Extrakte sind wirksame Streicheleinheiten für die Seele. Aber meines Erachtens ist es kein Antidepressivum nach der bisherigen Definition." Klassische Antidepressiva seien hochdifferente Medikamente, die von Fachleuten spezifisch eingesetzt werden können, beispielsweise auch bei Angst- und Zwangserkrankungen oder Insomnien.

Den anwesenden Apothekern empfahl Rüther, bei der Abgabe von Präparaten mit Johanniskraut-Extrakt die Betroffenen aufzufordern, nach zwei bis vier Wochen in der Apotheke über die Wirksamkeit des Präparates Bericht zu erstatten. "So bauen Sie eine gewisse Therapiekontrolle auf!" Weitere Praxistipps gab Müller den Apothekern mit auf den Weg. Erstens: Wichtig ist die Dosierung von dreimal 300 mg; sie gelten als wirksam. "Heute wird im Zuge von Sparmaßnahmen zu niedrig dosiert. Eine neuere Studie hat eindeutig ergeben, dass eine Dosis von einmal 400 mg täglich nicht wirksam ist." Zweitens: Präparate empfehlen, deren Herstellerunternehmen Therapiestudien an Patienten vorlegen können. Bioverfügbarkeits-Studien mit Präparaten unterschiedlicher Extraktionsmittel seien noch Zukunftsmusik. Eine Arbeitsgruppe an der Frankfurter Universität wolle dies aber demnächst in Angriff nehmen. Und Drittens: Johanniskraut-Tee ist aus Gründen der Unterdosierung und aus Qualitätsmängeln bei der Selbstherstellung abzulehnen.

BPH: Medikamente vor Messer

Für die Therapie der Benignen Prostatahyperplasie (BPH) stehen neben dem kontrollierten Zuwarten ("wachtful waiting") bei einem niedrigen Symptomenscore (unter 7) drei konservative Therapieoptionen zur Verfügung: Phytopharmaka, a -Rezptorenblocker und Finasterid. Das erklärte Professor Dr. Jürgen Sökeland vom Institut für Arbeitsphysiologie in Dortmund, der wegen Abwesenheit seines Kollegen kurzerhand den Pro- und Contra-Part übernommen hatte. Welche Arzneistoffgruppe zum Einsatz kommt, hänge vom Schweregrad der Erkankung ab.

Grundsätzlich ließen sich durch die medikamentöse Intervention zwar die Symptome bessern, nicht aber die Obstruktion. "Weil Phytopharmaka und a -Blocker dem Volumenwachstum nicht entgegenwirken, sind sie auch für die Prophylaxe nicht geeignet", sagte Sökeland.

Phytopharmaka gehören zumindest bei den Betroffenen zu den Rennern in der BPH-Therapie. Kürbissamen haben ihre führende Stellung gegenüber b-Sitosterin und Sabalfrüchten eingebüßt, so Sökeland,. Neuere klinische Studien legen nahe, dass Präparate mit Extrakten aus Sägepalmenfrüchten, Brennesselwurzel und Roggenpollen sowie Phytosterolen einen über den Placeboeffekt hinausgehenden therapeutischen Effekt haben. Für Zubereitungen aus Kürbissamen steht dieser Nachweis noch aus. Vorhandene Studien seien allerdings meist zu kurz (mindestens sechs Monate wären sinnvoll), und die Probandenzahl sei zu klein.

Studien über sechs Monate, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation belegen, gibt es derzeit nur für zwei Präparate mit einem Extrakt aus b-Sitosterin. Für Moderator Professor Dr. Dr. Ernst Mutschler schleierhaft: "Ich zweifle nicht die Studien an, aber es ist unverständlich, dass mit der Nahrung aufgenommenes ß-Sitosterol, das quantitativ wesentlich mehr ausmacht als in einem BPH-Präparat, nicht wirken soll."

a -Blocker wie Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin und Terazosin sind bei der symptomatischen Behandlung der BPH indiziert. Ihr Vorteil: Die Wirkung setzt recht schnell ein, während Phytopharmaka erst nach etwa sechs Wochen wirken. Die a -Blocker ähneln sich im Wirkprofil. Sökeland gibt Tamsulosin den Vortritt, sofern Patienten zusätzlich kardiovaskuläre Erkrankungen haben. Durch die Subtypspezifität auf den a 1a-Rezeptor beeinflusst Tamsulosin kaum den Blutdruck.

Der 5a -Reduktasehemmer Finasterid reduziert das Volumen der Prostata. Die Indikation liegt deshalb auf der Hand: Finasterid wird nur eingesetzt, wenn das Prostatavolumen deutlich erhöht ist. Als Grenzwert gilt ein Drüsenvolumen von über 40 ml. Finasterids Manko: Die Wirkung ist erst nach einem halben Jahr zu erwarten. "Die Zurückhaltung der Ärzte ist deshalb ökonomischer Natur", sagte Sökeland. Lässt sich die Symptomatik medikamentös nicht beherrschen, ist eine Operation fällig.

Wichtig für das Beratungsgespräch in der Offizin ist es, den Betroffenen auf halbjährliche Kontrollen beim Urologen hinzuweisen. Mutschler: "Ihre Aufgabe ist nicht, Kürbiskerne zu verkaufen, sondern den Patienten an seine Prostata-Untersuchungen inklusive PSA-Wert-Bestimmung zu erinnern." Die Beschwerden beim Wasserlassen müssen vom Arzt abgeklärt werden, bevor sich ein Patient mit Phytopharmaka selbst therapiert, darin waren sich Mutschler und Sökeland einig. Denn die Beschwerden können auch ein Hinweis auf ein Karzinom sein.Top

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