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Therapie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

24.07.2000  00:00 Uhr

-PharmazieGovi-VerlagPHARMACON WESTERLAND

Therapie bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Tilmann Laun, Eschborn

Die Geschichte der Pharmakotherapie von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises begann mit der Entdeckung der antipyretischen Eigenschaften der Weidenrinde (Cortex salicis). Als bahnbrechende Neuerungen erwiesen sich die Einführung der Acetylsalicylsäure und die Entdeckung des Cortisons im letzten Jahrhundert. Was die Zukunft parat hält, um den verschiedenen Formen der entzündlichen Gelenkerkrankungen Paroli zu bieten, ist Thema des Pharmacon–Kongresses vom 11. bis 15. September 2000 in Westerland/Sylt.

Den Autoren des Corpus Hippocraticum im 5. und 4. Jahrhundert vor Christus waren chronische Erkrankungen des Bewegungsapparates genauso bekannt wie dem berühmtesten Arzt der römischen Antike, dem aus Pergamon stammenden Galen (129 bis 199 v. Chr.). Doch erst der Pariser Arzt Guillaume Baillou trennte in seinen als "Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali" im Jahre 1642 veröffentlichten Beobachtungen die Gicht von den rheumatischen Gelenkerkrankungen und prägte die Begriffe "Rheumatismus" und "Arthritis". Die erste vollständige Beschreibung des akuten Gelenkrheumatismus stammt aus dem Jahre 1836 von dem Pariser Kliniker Jean Baptiste Bouillaud.

Ähnlich diffus wie die Einteilung der Gelenkerkrankungen waren die überlieferten therapeutischen Verfahren gegen die "rheumata". Seit dem 18. Jahrhundert wurde die bereits in der Antike zur Schmerzlinderung und Fiebersenkung genutzte Weidenrinde, Cortex salicis, in die therapeutische Palette der Ärzte im Kampf gegen Rheumatismus aufgenommen. Allerdings hielt die Begeisterung für die Salicylsäure nicht lange an, da sie beträchtliche Nebenwirkungen, wie schwere Reizungen der Magenschleimhaut und Ohrensausen, hervorrief. Erst die Einführung der Acetylsalicylsäure in die Therapie erfüllte die Erwartungen: gute antipyretische, analgetische und antiinflammatorische Wirksamkeit bei vertretbarem Nebenwirkungsprofil.

1936 isolierten Kendall aus Rochester, Wintersteiner aus New York und Reichstein aus Zürich gleichzeitig zum ersten Mal Cortison aus der Nebennierenrinde; später wurden sie dafür mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. 1948 behandelte Philip Hench, Rheumatologe der Mayo-Klinik in Rochester (Maryland, USA), eine Patientin, die an schwerster rheumatoider Arthritis litt, mit Cortison und erzielte damit einen bahnbrechenden Erfolg - verglichen mit den damaligen Standardtherapeutika aus der Gruppe der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR). Der Siegeszug der Steroide wurde in den fünfziger und sechziger Jahren auf Grund der starken und häufigen Nebenwirkungen, die eine Cortison-Angst bei Patienten und Ärzten auslösten, deutlich gebremst. Aktuell therapiert man hoch- bis höchstdosiert mit Corticoiden für kurze Zeit, langfristig jedoch ist man bestrebt, so niedrig wie möglich zu dosieren.

Auch wenn eine Kausaltherapie bis heute nicht in Sicht ist, so sind in den letzten Jahren doch eine Reihe von neuen Errungenschaften in die Therapie der Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises eingezogen.

Im Bereich der bewährten NSAR kann durch die Kombination mit Schleimhaut protektiven Substanzen, zum Beispiel Misoprostol, die Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen gesenkt werden. Vielversprechend erscheint auch der Ansatz einer selektiven Hemmung der Cyclooxigenase-2, welche, anders als das in fast allen Organen zu findende Isoenzym Cyclooxigenase-1, in entzündlichem Gewebe vermehrt exprimiert wird. An dieser Stelle greift auch eine neue Strategie in der Rheumatherapie an: R-Flurbiprofen verhindert die Aktivierung des Transkriptionsfaktor NF-kB, der seinerseits die Expression von COX-2 anregt. Auch Glucocorticoide greifen über eine Hemmung des Transskriptionsfaktors NF-kB in die COX-2 Expression ein. Der therapeutische Erfolg soll durch eine Unterdrückung der Expression von COX-2 zustande kommen.

Keine Zukunftsmusik, sondern bereits Realität ist der Einsatz antineoplastischer Substanzen wie Methotrexat. Der ursprünglich als Zytostatikum zugelassene Wirkstoff erwies sich auch als potentes Basistherapeutikum bei rheumatischen Erkrankungen. Auch die Anwendung von Ciclosporin, einem Immunsuppressivum, ist bereits Standard in der Rheumatologie.

Ein neues Basistherapeutikum gegen rheumatoide Arthritis, das seit kurzem in den USA auf dem Markt ist, wird ebenfalls einen festen Platz in der Rheumabehandlung einnehmen. Bei Etanercept, so der Name des Wirkstoffs, handelt es sich um ein Fusionsprotein. Es blockiert den Tumornekrosefaktor-a (TNF-a) und unterbricht damit ebenfalls den entzündlichen Prozess der Erkrankung.

Bei einer derartigen Vielfalt neuer therapeutisch eingesetzter Pharmaka ist der Apotheker einmal mehr gefordert, sein Wissen auf den neuesten Stand zu bringen, um bei der Beratung seiner Patienten oder der Information der Mediziner seinen Mann (oder seine Frau) zu stehen.

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