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Erstmedikation erkennen, Beratungsqualität verbessern

29.05.2000  00:00 Uhr

-PharmazieGovi-Verlag

Erstmedikation erkennen, Beratungsqualität verbessern

von Gerd Bauer und Werner Brill, Eschborn, Horst W. Schuchmann, Biebesheim

Eine optimale Beratung stellt den Patienten und seine Bedürfnisse in den Mittelpunkt. Dazu notwendige Werkzeuge liefert die ABDA-Datenbank mit den Interaktions- und CAVE-Modulen (1 - 3), die eine automatische Prüfung auf Wechselwirkungen und Kontraindikationen im Zusammenhang mit einer Fertigarzneimittelanwendung ermöglichen. Auf der Basis einer persönlichen Dokumentation der Arzneimittelversorgung erfolgt die Verknüpfung mit den Fachinformationen der ABDA-Datenbank. Liegt eine Arzneimitteldokumentation, zum Beispiel auf einer persönlichen Patientenchipkarte, vor, so lässt sich diese mit Hilfe der bereits vorhandenen Fachdaten zu weiteren automatisierten Auswertungen nutzen. Eine wertvolle Information, die auf diese Weise gewonnen werden kann, ist auch der Hinweis auf eine Erstmedikation.

Wir ein Medikament erstmalig an den Kunden abgegeben, besteht ein besonderer Beratungsbedarf. Der Kunde benötigt in dieser Situation ausführliche Angaben zur sicheren Anwendung des Arzneimittels, die mehrere Bereiche wie Compliance, Dosierung oder zu erwartende Nebenwirkungen abdecken. Bei der erneuten Abgabe eines Medikamentes sind hingegen in der Beratung Schwerpunkte zu setzen.

Bei der Belieferung einer ärztlichen Verordnung ist nicht unmittelbar erkennbar, ob eine Erstmedikation vorliegt. Auch bei der Selbstmedikation kann aus dem Wunsch des Kunden nicht immer sofort auf eine Erstmedikation geschlossen werden. Ist der Patient im Besitz einer Patientendatenkarte, lässt sich aber leicht feststellen, welche Medikamente er in der Vergangenheit erhalten hat. Durch den EDV-unterstützten Zugriff auf die Medikationshistorie des Patienten können verschiedene individuelle Behandlungsrisiken erkannt werden wie zum Beispiel Interaktionen. Für den Apotheker ist es sicherlich bedeutsam, bei diesem "Screening" auch einen Hinweis auf das Vorliegen einer Erstmedikation zu erhalten. Das Kundengespräch kann direkt auf die wichtigen Punkte zusteuern. Der Kunde erhält die adäquate Information für seine Verordnung. Die Beratungsqualität kann für diese Situation gemäß der für die Apotheke vorliegenden Definition sichergestellt werden. Nicht zuletzt ermöglicht dies auch die Dokumentation der Beratung.

Kriterien für eine Erstmedikation

Wie ist eine Erstmedikation erkennbar? Nach Ansicht der Verfasser liegt eine Erstmedikation vor, wenn für den Kunden ein Präparat, dessen Wirkstoffe, Wirkstoffmengen und/oder Darreichungsform für ihn neu sind, abgegeben wird. Beispielhaft bedeutet dies, dass der Wechsel von Stoffen bei der gleichen Indikation (beispielsweise der Wechsel eines Propranolol-Präparates zu Atenolol bei der Behandlung der Hypertonie), der Darreichungsform oder der Wirkstoffstärke in der Verordnung einen besonderen Beratungsbedarf erzeugen kann, während der Wechsel zwischen verschiedenen Generika, der Einsatz eines Re-importproduktes, die Auswahl einer nur unwesentlich abweichenden Darreichungsform (Wechsel von Lacktabletten zu Filmtabletten) oder die Wahl einer anderen Packungsgröße nur einen selektiven Beratungsbedarf ergibt.

Wir sind uns dabei der Tatsache bewusst, dass diese Grenzziehung zu einem gewissen Grad willkürlich ist, da beispielsweise nach der genannten Definition eine Reduktion der Dosis durch Verordnung eines niedriger dosierten Präparates als Erstmedikation angesehen wird, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall sein muss. Andererseits sollte bei der Kennzeichnung der Erstmedikation keine tatsächliche Erstmedikation übersehen werden. Damit wäre jedoch potentiell zu rechnen, wenn in der Definition die Dosierung nicht berücksichtigt würde.

In der nachfolgend skizzierten Überprüfung der Definition zeigte sich bei dem ausgewählten Kollektiv, dass Dosisreduktionen, sofern sie vorkommen, offensichtlich weniger durch die Verordnung eines niedriger dosierten Präparates realisiert werden, sondern vermutlich eher durch konkrete Reduktion der Dosis des bereits verordneten Produktes.

Realisation mit Hilfe der Datenverarbeitung

Damit in der Praxis eine Erstmedikation erkannt werden kann, muss man in der konkreten Abgabesituation die in der Vergangenheit für diesen Patienten abgegebenen Artikel und deren stoffliche Zusammensetzung parat haben. Patienten, die schon viele Medikamente erhalten haben und gleichzeitig viele Medikamente einsetzen, dürften von der Beratung bei der Erstmedikation am meisten profitieren. Gerade für diese Patienten wird der Apotheker aber die Medikation wohl nicht vollständig kennen. Zumal er kaum bei jedem Besuch des Kunden in der Apotheke direkt zugegen sein kann.

Hier greift die Überlegung an, diese Entscheidung an eine Datenverarbeitung zu delegieren. Voraussetzung für die maschinelle Entscheidung sind eine funktionierende Kundenverwaltung mit Medikationshistorie, die aktuelle Verfügbarkeit der stofflichen Zusammensetzung auf Basis eines Arzneimittelinformationssystems und eine maschinenauswertbare Definition der Erstmedikation. Die Medikationshistorie kann dabei entweder vom Kunden mitgeführt (Patientendatenkarte) oder in der Apotheke auf Basis einer apothekenspezifischen Kundenkarte gepflegt werden. Das Arzneimittelinformationsystem ABDA-Datenbank hält nicht nur genügend Informationen zur Erkennung der Erstmedikation bereit, sondern stellt darüber hinaus ausreichende Angaben für die daraus resultierende Beratung zur Verfügung und ist in fast jeder modernen Apotheke vorhanden.

Für eine EDV-gestützte Auswertung sollte die Medikationshistorie in jedem Fall einen Mindestumfang aufweisen, um sinnvolle Trefferraten zu erhalten. Dies schließt zum einen den dokumentierten Zeitraum und zum anderen die dokumentierte Anzahl an unterschiedlichen Arzneimitteln ein. Darüber hinaus empfiehlt es sich, das Vorliegen einer Erstmedikation mittels einer Markierung des betreffenden Arzneimittels darzustellen. Die Anzeige eines Fensters beziehungsweise eines Dialogs erscheint nur dann geeignet, wenn im Zusammenhang mit der Erstmedikation immer Medikationspläne erstellt werden, wie dies für speziell betreute Patienten in Pharmaceutical-Care-Programmen realisiert wird.

System-Test mit Hilfe realer Patientendaten

Auf Basis der getroffenen Definition wurde ein Test durchgeführt, um zu erkennen, wie häufig eine Beratung wegen einer Erstmedikation vorgenommen werden muss und welche Schwächen die Definition aufweist.

Rückwirkend wurde für 962 Patienten, die in einem Zeitraum von 15 Monaten jeweils mehr als elf Rezepte (auf Basis der Überlegung, dass ein Dauerpatient im Schnitt spätestens alle sechs Wochen ein Rezept einreicht) in einer Apotheke einlösten, festgestellt, wie häufig sich eine Erstmedikation ergab. Die genannten Patienten erhielten in diesem Zeitraum 34 006 Packungen ausgehändigt. Gemäß der Definition lag bei 12 231 Packungen, also etwa bei jeder Dritten, eine Erstmedikation vor. Bei Patienten mit stabilen Verordnungen war die Zahl erheblich niedriger, mit einer Erstmedikation bei etwa jeder siebten abgegebenen Packung.

Bei der genauen Durchsicht der Medikationen für die einzelnen Patienten erwies sich in einigen Randbereichen, die jedoch nur einen kleinen Teil der abgegebenen Packungen betrafen, die EDV-technische Entscheidung als nicht ausreichend prägnant.

So konnte für ganz neue Arzneimittel oder Arzneimittel, die mit ihrer stofflichen Zusammensetzung noch nicht im Arzneimittelinformationssystem verzeichnet waren, nicht immer eine Entscheidung getroffen werden. Bei der Verordnung von Kombipackungen (zum Beispiel Vaginalcreme mit Ovula) wurde eine nachfolgende Verordnung einer darin enthaltenen Darreichungsform (Vaginalovula) als Erstmedikation markiert. Zumindest theoretisch könnte für einen Patienten ein Medikament mit gleicher Zusammensetzung zunächst für eine Indikation (zum Beispiel als Antihypertonikum) eingesetzt werden.

Später würde dann ein Einsatz eines gleich zusammengesetzen Mittels anderer oder gleicher Bezeichnung etwa bei Herzinsuffizienz nicht als Erstmedikation erkannt werden. Konkret würde eine Verordnung von ACE-Hemmer ratio 25, die auf eine Verordnung von Lopirin 25 folgt, nicht als Erstmedikation erkannt.

Trotz der potenziellen Einschränkungen bietet der EDV-Einsatz dieser Definition die Möglichkeit für eine große Zahl von Patienten über eine große Anzahl von Medikationen und einen längeren Zeitraum trotz unterschiedlicher Mitarbeiter, die den Kunden betreuen, bei Einsatz einer Patientendatenkarte auch für Medikationen über mehrere Apotheken hinweg den Überblick zu bewahren, rasch die Erstmedikation zu erkennen und die notwendige Beratung sicherzustellen. Ergänzend kann die Apotheke ihr Konzept erarbeiten, in welcher Art und Weise bei Erst- und Folgeverordnung beraten wird. Auf Basis dieser beiden Elemente kann die Qualität und der richtige situationsbezogene zeitliche Einsatz der Beratung für den Kunden optimiert und dokumentiert werden.

Die vorgestellte Definition kann zusätzlich im Rahmen von Patientenbetreuungsprogrammen nicht nur zur Kennzeichnung der Erstmedikation herangezogen werden, sondern ist dort auch geeignet, Folgemedikationen zu erkennen. Dies ermöglicht die Bestimmung der Reichweite sowie eine Vererbung der Dosierung auf Wiederholungsverordnungen.

Das Vorliegen einer Erstmedikation wurde dahingehend definiert, dass möglichst kein tatsächlich vorhandener, besonderer Beratungsbedarf übersehen wird. Dafür wird eine relativ hohe Trefferzahl sowie eine geringe Zahl falsch positiver Hinweise auf Erstmedikation in Kauf genommen. Es sind jedoch apothekenindividuelle Beratungskonzepte denkbar, die die Prioritäten anders setzen.

Zweifellos ist es immer als Erstmedikation zu bewerten, wenn der Kunde ein Präparat erhält, dessen Wirkstoffe für ihn neu sind. Dagegen muss die Änderung von Applikationsweg, Anwendungsform und/oder Wirkstoffstärke keine besondere Beratung erfordern, wenn der sich daraus ergebende Beratungsbedarf vollständig durch eine grundsätzlich sehr intensive Betreuung des Kunden abgedeckt wird. Für solche beratungsintensiven Apotheken kann eine skalierbare Definition der Erstmedikation sinnvoll sein, um das Erkennen einer Erstmedikation individuell an das Beratungskonzept einer Apotheke anzupassen. Dabei können neben dem fest eingestellten Parameter "anderer Wirkstoff" die Parameter

  • anderer Applikationsweg,
  • andere Anwendungsform,
  • andere Wirkstoffstärke

optional in die Definition der Erstmedikation mit einbezogen werden. Damit ist es möglich, die Trefferzahl zu senken und die Zahl falsch positiver Hinweise zu minimieren; allerdings impliziert eine solche skalierbare Definition auch stets die Gefahr, die Bedürfnisse des Kunden nicht immer optimal zu bedienen.

Literatur:

  1. Zagermann, P., ABDA-Datenbank: Einsatz der Interaktionsdatei. Pharm. Ztg. 141, 28 (1996) 2672 – 2675.
  2. Boden, L., et al., ABDATA: Spezialist für strukturierte Arzneimittelinformation. Pharm. Ztg. 144, 24 (1999) 1925 – 1932.
  3. Pflugmann G., Neues Modul der ABDA-Datenbank unterstützt Pharmazeutische Betreuung. Pharm. Ztg. 144, 35 (1999) 2739 – 2741

Dr. Werner Brill und Dr. Gerd Bauer;
Abteilung Telematik im Gesundheitswesen,
Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH,
Carl-Mannich-Straße 26,
65760 Eschborn

Dr. Horst W. Schuchmann,
Konzepte für die Pharmazie,
Memeler Straße 9,
64684 Biebesheim
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