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Handhabung von TCM-Drogen in der Apotheke

25.07.2005  00:00 Uhr
ZL-Expertentreffen

Handhabung von TCM-Drogen in der Apotheke

von Constanze Schäfer, Eschborn

Das 7. ZL-Expertenforum beschäftigte sich mit den Drogen der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) in der Apothekenpraxis. Experten aus Wissenschaft, Import und von Behörden diskutierten über Arzneimittelsicherheit, Qualität von Ausgangsstoffen und mögliche Gefahren der TCM.

Seit einigen Jahren nehme das Interesse der Verbraucher an traditioneller chinesischer Medizin deutlich zu, viele Patienten hielten die TCM-Arzneimittel sogar für unverzichtbar, sagte Professor Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz, Leiter des Zentrallaboratoriums Deutscher Apotheker (ZL), in seiner Begrüßungsrede. Ein besonderes Problem bei der Abgabe in der Apotheke sei vor allem die Qualität der importierten Arzneidrogen.

Vertrieb über die Apotheke

TCM sei keine Volksmedizin, sondern könne vielmehr an verschiedenen Universitäten in China als eigenständiges Fach studiert werden, informierte Professor Dr. Rudolf Bauer von der Universität Graz. In Deutschland sei in den letzten Jahren ein verstärktes Interesse an alternativen Heilmethoden und auch TCM festzustellen. In einer Umfrage aus dem Jahr 2004 hatten bereits 9 Prozent der Befragten Erfahrungen mit Akupunktur, einem Standbein der TCM, und 1,6 Prozent schon einmal TCM-Drogen angewandt. Die Zahl der Ärzte, die sich mit TCM beschäftigen, steige ebenfalls. Neben einer Ausbildung in China besteht für Ärzte in Deutschland die Möglichkeit, spezielle TCM-Schulungszentren zu besuchen, um die Grundlagen der TCM zu erlernen.

Die ganzheitlich orientierte TCM ist bislang jedoch nicht ausreichend durch Studien belegt. Es sei zu erwarten, dass es für die Arzneimittel der TCM auch ohne evidenzbasierte Studien ähnlich wie für pflanzliche Arzneimittel Zulassungsregeln geben werde. Selbstverständlich müssen die Forderungen nach Unbedenklichkeit der Pflanzen, sowie die Qualitätssicherung der Arzneidrogen wie Ausschluss von Verfälschungen oder Zusatz giftiger Substanzen gewährleistet sein.

Der Nutzen von TCM wird derzeit an der Technischen Universität München untersucht. Patienten zeigten sich sowohl während, als auch vier Wochen und ein Jahr nach der Therapie mit den Erfolgen der TCM sehr zufrieden. Dies sei umso erstaunlicher, da es sich bei diesen Patienten um ein in der Schulmedizin bereits austherapiertes, häufig multimorbides Klientel handle, so Bauer. TCM stelle insofern eine wichtige Therapieoption dar.

Nach Ansicht von Bauer sei die Dünnschichtchromatographie (DC) der beste Weg für die Apotheke zur Identitätsbestimmung. Wie bei anderen Arzneidrogen solle die Qualitätsprüfung auf Identität, Reinheit, Gehalt und Fremdbestandteile außerhalb der Apotheke erfolgen. In der Apotheke sei dann wie gewohnt nur der Identitätsnachweis gemäß Apothekenbetriebsordnung notwendig. Fehlende Referenzsubstanzen erschweren allerdings die ordentliche Identitätsprüfung. Eine Lösung dieses Problems wäre entweder die Referenzdrogensammlung oder ein datenbankgestütztes Analyseverfahren mittels NIR (Nahe Infrarot-Spektroskopie).

Die im chinesischen Arzneibuch beschriebenen sensorischen, makro- und mikroskopischen Merkmale der Drogen sind für den deutschen Markt ungeeignet, da die Erfahrung im Umgang mit diesen Pflanzen fehle. Für 38 chinesische Arzneidrogen hat Bauers Arbeitsgruppe deutsche Prüfvorschriften unter Berücksichtigung geeigneter DC-Verfahren entwickelt. Es wird angestrebt, diese Vorschriften in das Europäische Arzneibuch zu integrieren. Dabei müssen die von den europäischen Arzneipflanzen abweichenden Methoden der Vorbehandlung von TCM-Drogen berücksichtigt werden. Chinesische Drogen werden nicht nur getrocknet. Vielfach werden sie blanchiert, geröstet oder erhitzt. Dadurch kann zum Beispiel bei Aconitum das giftige Esteralkaloid komplett abgebaut werden. Im chinesischen Arzneibuch findet sich unter Aconitum deshalb der Hinweis, dass es verboten ist, die unbehandelte getrocknete Ware in den Verkehr zu bringen.

Bauer wies darauf hin, dass die uneinheitliche Nomenklatur ein weiteres Problem in der Praxis darstellt. In China gebe es provinzabhängig unterschiedliche Bezeichnungen für die gleiche Pflanze und auch in Deutschland müsse vereinheitlicht werden. Derzeit existiert in Deutschland neben der Übersetzung des Chinesischen Arzneibuchs noch eine zweite Nomenklatur, die vom TCM-Wegbereiter Manfred Porkert, was die Verwechslungsgefahr erhöht.

Für den Verbraucher sei der Vertrieb der TCM-Arzneidrogen über die Apotheke der sicherste Weg. Vor allem das Internet dürfe hier keine Alternative sein, so Bauer. Er forderte in diesem Zusammenhang den kontrollierten Vertriebsweg. In China selbst müsse auf die Umsetzung der GACP (Guidelines for Good Agriculture Practice) geachtet werden. Die Guidelines wurden 1998 verabschiedet und sind in China bekannt. Zum Teil werden sie bereits umgesetzt und führen so mittelfristig zu einer Qualitätsverbesserung. Für 16 häufig nachgefragte Arzneidrogen gibt es zudem in Bayern bereits eine Kultur. Hierbei habe man festgestellt, dass gelegentlich schon das Saatgut falsch deklariert gehandelt werde, berichtete Bauer.

Der Vertrieb über die Apotheke sei auch wegen der notwendigen Beratung im Umgang mit TCM-Arzneimitteln sinnvoll. So sind eine Reihe von Interaktionen beschrieben, teils aus Tierversuchen, teils aus Berichten über konkrete Fälle, in sieben Fällen sogar mit klinischen Studien belegt. Dabei stehen vor allem TCM-Arzneidrogen im Vordergrund, die den Leberenzymstoffwechsel beeinflussen. Aus diesem Grund kritisierte Bauer die Tendenz, dass TCM-Arzneimittel immer häufiger als Nahrungsergänzungsmittel auf den Markt kommen.

Zusammenfassend forderte Bauer eine Legalisierung der TCM-Arzneimittel in Europa, einen kontrollierten Vertrieb, die wissenschaftliche Evaluierung und die Bereitstellung finanzieller Mittel für die Forschung. TCM-Drogen böten zudem eine Fülle an neuen Inhaltsstoffen, die zukünftig nicht nur im Bereich der TCM, sondern auch als definierte Wirkstoffe in westlichen Arzneimitteln eingesetzt werden könnten.

Qualität noch verbesserungswürdig

Dr. Michael Ihrig, Leiter des Bereichs Phytopharmaka im ZL, berichtete über die Qualität der TCM-Drogen, wie sie sich in durchgeführten Reihenuntersuchungen darstellt. Die chinesische Phytotherapie kennt rund 6000 Zubereitungen aus etwa 600 Arzneipflanzen, von denen 100 als potenziell toxisch gelten. Die häufigste Zubereitungsart ist das Dekokt, wobei die durchschnittliche Tagesdosis je Droge zwischen 10 und 20 g liegt. Mögliche Gründe für Arzneimittelzwischenfälle bei der Anwendung von TCM-Drogen sind falsche Rezepturzusammenstellungen, fehlende Beachtung der Hinweise in den chinesischen Monographien, die Beimischung synthetischer Inhaltsstoffe und die Verwechslung von Arzneidrogen. Einige TCM-Arzneidrogen wie Aristolochia sind mutagen und kanzerogen. In Deutschland sind aristolochiasäurehaltige Pflanzen daher verboten.

Etwa 500 Tonnen Drogenmaterial erreichen jährlich auf legalem Weg Deutschland. Dem entspricht etwa 1 Prozent des gesamten TCM-Drogenmarktes. Nach einem im Jahr 2002 gefällten Urteil am OVG Lüneburg werden TCM-Drogen und -Rezepturen erst durch ihre Verarbeitung und Abgabe in der Apotheke zum Arzneimittel. Demnach stehe die Apotheke in der Verantwortung für die pharmazeutische Qualität, so Ihrig. Valide Prüfzertifikate und geeignete Prüfvorschriften für die Identitätsprüfung in der Apotheke seien daher wichtig. Derzeit gibt es im DAC eine Rahmenmonographie für die Prüfung chinesischer Arzneidrogen. Neben der vorgeschriebenen Literatur sind bei der Arbeit mit TCM-Drogen weitere Nachschlagewerke empfehlenswert (Kasten).

 

Literaturempfehlung für die TCM-aktive Apotheke
  • Pharmacopoeia of the People's Republic of China, English Edition 2000 (2005), Volume I, Chemical Industry Press, Beijing, China
  • Arzneibuch der chinesischen Medizin, Monographien des Arzneibuchs der VR China 1990, 1995, 2000, Stöger, E., DAV, Stuttgart, 2003
  • DAC 2005, Ergänzungsbuch zum Arzneibuch, Govi-Verlag, Eschborn; DAV, Stuttgart
  • Chinese Drug Monographs and Analysis, Wagner, Bauer, Peigen, Jianming, Verlag für ganzheitliche Medizin Dr. Erich Wühr, Kötzting

  

Das chinesische Arzneibuch liefert sehr gute Informationen in Bezug auf Identitätsprüfungen, Probenplan, Aufbereitungsarten der Droge und wichtige Warnhinweise. Weniger berücksichtigt sind Vorschriften zur Reinheitsprüfung. Dazu findet man Informationen in der DAC-Rahmenmonographie, die eine Prüfung auf Schwermetalle und Aristolochiasäure fordert. Hinsichtlich des Schwermetallgehalts sei eine Anpassung an die wesentlich höheren Einnahmedosen dringend erforderlich. Die Untersuchung auf mikrobielle Kontamination, Aflatoxine und Pestizide erfolgt gemäß der 4. Ausgabe des europäischen Arzneibuchs.

Zwei Reihenuntersuchungen hat das ZL 2001 und 2004 durchgeführt. 2001 entsprachen die untersuchten Drogen den Spezifikationen, jedoch waren die Prüfzertifikate unvollständig und der Schwermetallgehalt in vielen Fällen überschritten. Bei Pestiziden wurde eine Überschreitung der Grenzwerte nur im Einzelfall festgestellt. Die Ergebnisse aus 2004 zeigten ebenfalls Mängel in den Prüfzertifikaten, die nicht den Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung oder der Monographien selbst entsprachen. In vielen Fällen war ein zu hoher Gehalt an Quecksilber und Cadmium festzustellen. Auch die Aflatoxinbelastung war in einigen Fällen bedenklich. Zur Qualitätsverbesserung forderte Ihrig einen dokumentierten Feldanbau, europäische Arzneibuchmonographien, klare Festlegung von toxikologisch fundierten Schwermetallgrenzwerten, eine intensive Qualitätskontrolle der Importware und für die Apotheke die NIR-Prüfung vorgeprüfter und zertifizierter Garantiepackungen. Im Sinne des Verbraucherschutzes sollte der Apotheker keine Kundenwünsche nach TCM-Drogen erfüllen, so lange die pharmakologischen und toxikologischen Eigenschaften nicht vollständig bekannt sind. TCM-Arzneimittel sollten nur unter der Überwachung eines TCM-Therapeuten angewandt werden.

In der anschließenden Diskussion wurde auf die besondere Problematik der TCM-Granulate eingegangen, deren Analytik derzeit nicht befriedigend möglich sei. Die vorliegenden Analyseergebnisse der Dekokte scheinen darauf hinzuweisen, dass der in der Droge selbst gefundene hohe Wert an Schwermetallen nicht in Lösung geht. In den vergangenen Monaten sei zudem festzustellen, dass die Kontamination mit Aflatoxinen und Keimen stark zurückgegangen sei, was eine generelle Bestrahlung aller Arzneidrogen in China nach der Sars-Epidemie vermuten lässt.

Vertragspartner am Ort suchen

Die Anforderungen an den Importeur zur Qualitätssicherung der TCM-Arzneidrogen stellte der chinesische Agrarökologe Dr. Wenjun Zhong, Geschäftsführer von Herbasin, vor. Zunächst beschrieb er die sensorische Prüfung der TCM-Drogen, wie sie in seinem Heimatland vorgenommen wird. Ziel dieser Prüfung ist es, die Arzneimittelwirksamkeit zu beurteilen und nicht die Arzneimittelsicherheit, wie dies durch chemische oder physikalische Methoden erfolgt. Der chinesische TCM-Apotheker betrachtet die Größe der Drogenstücke und schließt so auf den Ernährungszustand und damit den Wirkstoffgehalt der Droge. Die Parameter Farbe, Geruch, Geschmack und Konsistenz geben ihm Auskunft über den Frischezustand und das Aroma der jeweiligen Arzneipflanze. Anhand der Farbe stellt er zudem fest, ob die Droge geschönt, zum Beispiel geschwefelt wurde. Da die Wirkstoffe in einer aus verschiedenen Pflanzenteilen bestehenden Mischung durch zweimal zwanzigminütiges Erhitzen in das Dekokt übergehen, muss die Zusammensetzung einheitlich und angemessen sein. Unempfindlichere Drogen werden deshalb feiner zerkleinert als empfindliche.

Der Pflanzenanbau in China ist geprägt von der wirtschaftlichen und sozialen Lage der Kleinbauern. Die Aufbereitung der Pflanzen nach der Ernte muss kostengünstig sein, weshalb es mit der Hygiene nicht so genau genommen wird und preiswerte, teilweise nicht mehr zeitgemäße Pflanzenschutzmittel eingesetzt werden. Vor allem bei den Pestiziden werden die Grenzwerte häufig überschritten. Die Bauern sind am Anbau lukrativer Pflanzen und Gewinn interessiert. Das bedeutet, dass derzeit bevorzugt Baumwolle, Sisal und Hanf angebaut werden. Für die Produzenten stellen die vielen kleinen Bauernhöfe ein Problem dar, weil damit keine durchgängige Qualitätssicherung möglich ist. Eine chargenbezogene Dokumentation sei deshalb kaum möglich, so Zhong. Seitens der chinesischen Regierung ist bislang ohne Erfolg versucht worden, GACP bei den Kleinbauern umzusetzen. Für einen Drogenimporteur ist es am besten, sich Vertragspartner am Ort zu suchen oder Eigenanbau zu betreiben. Eine Vorprüfung der Ware in China ist unerlässlich, um zu vermeiden, große Warenmengen wieder zurücksenden oder gar in Deutschland entsorgen lassen zu müssen. Etwa 30 Prozent der Drogen bestünden die Vorprüfung in China nicht, berichtete Zhong. Auf Nachfrage, ob alle Arzneidrogen, die seine Firma vertreibt, aus dem Vertragsanbau stammen, räumte er ein, dass dies nur für etwa ein Drittel zuträfe, da bei zu kleinen Mengen, ein solcher Vertrag nicht zustande käme.

Nur bei seriösen Anbietern kaufen

Im letzten Vortrag des ZL-Expertenforums stellte Pharmaziedirektor a. D. Helmut Hörath, Hof, das Vorgehen der bayerischen Aufsichtsbehörden hinsichtlich der Zulassung chinesischer Arzneidrogen vor. Prinzipiell handle es sich dabei um den Import von Rohstoffen. Der Import von Fertigarzneimitteln ist nicht möglich, da diese dann einem Zulassungsverfahren unterliegen. Einzelimporte sind hingegen nach den Bestimmungen des AMG durchführbar. Da nach EU-Recht Audits bei den Herstellern und den Zulieferbetrieben vorgeschrieben sind, wird in Bayern der Importeur zunächst aufgefordert, eine ausführliche Firmenbeschreibung vorzulegen. Nach Prüfung der Unterlagen kann anschließend anhand eines Inspektionskataloges eine Prüfung vor Ort durch die bayerische Aufsichtsbehörde erfolgen. Das Unternehmen wird abgelehnt, wenn kritische, schwerwiegende oder sogar lebensbedrohliche Mängel auftreten. Bei geringen Mängeln wird der Export nach Deutschland erlaubt. Um die Qualitätssicherheit zu gewährleisten ist nicht nur die Prüfung der Arzneidrogen in China, sondern vor allem nach Eintreffen der Ware in Deutschland zwingend notwendig. Als Empfehlung für die Apotheke riet Hörath, nur bei seriösen Anbietern einzukaufen.

Zusammenfassend stellte Schubert-Zsilavecz fest, dass im Bereich der TCM-Arzneimittel noch viele Dinge zu verbessern seien. Er wies darauf hin, dass das ZL in Anbetracht der besonderen Verantwortung der Apotheker für die Qualität der TCM-Drogen in nächster Zeit alle interessierten Importeure »an einen Tisch rufen« werde, um gemeinsam über Qualitätssicherung zu diskutieren. Top

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