Pharmazie

Fakten und Perspektiven der Nitrattherapie

Bei der Behandlung koronarer Herzerkrankungen und der akuten Linksherzinsuffizienz sowie zur Kupierung des Angina pectoris-Anfalls sind Nitrate seit Jahrzehnten als unverzichtbares Therapieprinzip etabliert. Die Kombination aus Nitrat und ACE-Hemmer verspricht angesichts des komplementären Wirkprofils beider Substanzen bei Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz einen zusätzlichen therapeutischen Gewinn, hieß es am 8. Mai beim neunten Hamburger Nitroglycerin-Symposium.

Durch die nitratinduzierte venöse Gefäßdilatation wird der venöse Rückfluß zum Herzen vermindert. Diese Vorlastsenkung geht mit einer Abnahme des Sauerstoffbedarfs des Herzens und einer besseren Funktion des linken Ventrikels einher, sagte Professor Dr. Eberhard Jähnchen, Bad Krozingen. Darüber hinaus werde durch Dilatation der Arterien die Nachlast des Herzens gesenkt.

Am Herzen selbst erweitern die Nitrate die Koronargefäße auch im Bereich hämodynamisch wirksamer Stenosierungen, so daß die Durchblutung und damit die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels verbessert wird, so der Referent. Neuere Untersuchungen hätten ergeben, daß Nitrate zusätzlich einen thrombozytenaggregationshemmenden Effekt besitzen, wodurch das Risiko der intrakoronaren Thrombusbildung und somit des Myokardinfarktes verringert wird.

Vermehrte NO-Bildung

Die Gefäßdilatation ist Folge der Stickoxidfreisetzung, das die Guanylatzyklase stimuliert, berichtete Professor Dr. Alexander Mülsch, Frankfurt am Main. Bei einem gesunden Menschen kann das Endothel ausreichend NO bilden. Die bekannten koronaren Risikofaktoren führten jedoch zu einer Schädigung der Endothelfunktion und somit zu einer Abnahme der NO-Bildung. Arteriosklerose und im weiteren Verlauf hämodynamisch wirksamen Einengungen der Herzkranzgefäße sind die Folge.

Auch eine zu schnelle Inaktivierung von NO durch freie Sauerstoffradikale könne die Regulation des Gefäßtonus und die protektiven Funktionen des Endothels im Hinblick auf die Entstehung der Arteriosklerose beziehungsweise einer Thrombose beeinträchtigen. Man arbeite heute daran, das Gen für die NO-Synthase gezielt in die Gefäßwand einzubringen, um so zum Beispiel nach einer erfolgreichen Ballondilatation der Entstehung einer Rezidivstenose entgegenzuwirken.

Günstige Wirkung bei Herzinsuffizienz

Bei der akuten Linksherzinsuffizienz führt die sublinguale und intravenöse Gabe eines Nitrates in Kombination mit Diuretika zur raschen Entlastung des Herzens und somit zu einer schnellen Besserung des klinischen Bildes. Bei Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz ist die Behandlung mit ACE-Hemmern heute unumstritten. Auch wenn die Kombination aus Nitraten und ACE-Hemmern bisher in klinischen Studien nicht überprüft wurde, so gibt es theoretisch doch begründete Hinweise dafür, daß gerade diese Kombination einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen bringt.

Während die Nitrate vorrangig die Vorlast senken, wird durch den ACE-Hemmer die Nachlast günstig beeinflußt. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz findet sich eine reflektorische Aktivierung neuro-humoraler Systeme und hier insbesondere des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, das an der Entstehung der Nitrattoleranz beteiligt sein dürfte. Somit könnten ACE-Hemmer der Nitrattoleranz entgegenwirken und die antiischämische Wirkung der Nitrate optimieren.

Prophylaktische Gabe

Aus Angst vor Beschwerden meiden Angina-pectoris-Patienten nicht selten körperliche Aktivitäten, obwohl eine regelmäßige sportliche Betätigung die Lebensqualität und Prognose verbessert. Deshalb ist es nach Meinung von Dr. Irmtraut Kruck, Ludwigsburg, sinnvoll, Nitroglycerin sublingual bereits prophylaktisch vor der körperlichen Aktivität einzusetzen.

In einer von Professor P. Glasser, Tampa, durchgeführten Studie fand sich bei prophylaktischer Gabe von Nitroglycerin-Spray eine signifikante Verlängerung der beschwerdefreien Belastungsdauer. Bei circa 50 Prozent der Patienten konnte das Auftreten von Stenokardien vollständig verhindert werden. Insgesamt konnte man ergometrische Belastbarkeit im Geh-Test um über 30 Prozent steigern.

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