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Die Auseinandersetzung geht weiter

25.02.2002
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MÜNCHENER AIDS-TAGE

Die Auseinandersetzung geht weiter

von Brigitte M. Gensthaler, München

Die Trendwende in der HIV-Medizin ist offensichtlich. Die frühere Lehrmeinung "Hit hard and early" gilt nicht mehr. Die Therapie ist so effektiv geworden, dass man sich über Spätfolgen Gedanken machen muss. Angesichts teils gravierender Nebenwirkungen der Langzeitmedikation plädieren viele Experten für einen späteren Einsatz von Kombinationstherapien, in der Regel mit drei Medikamenten.

Die Möglichkeit einer effektiven Therapie hat der Krankheit seit Mitte der neunziger Jahre scheinbar ihren Schrecken genommen. "Aids ist heute wesentlich besser zu behandeln als früher; Todesfälle sind seltener geworden", sagt Dr. Hans Jäger, Internist und Initiator der 9. Münchner Aids-Tage vom 15. bis 17. Februar. Dennoch ist die Infektion nach wie vor auch bei intensivster Therapie nicht heilbar. Daher hatten die Veranstalter das Motto "Die Auseinandersetzung geht weiter" für den Kongress gewählt. In vielen Referaten ging es um Strategien gegen die Toxizität der zahlreichen Medikamente.

Was die Community bei Nebenwirkungen rät

Schwere und lebensbedrohliche Nebenwirkungen sind im therapeutischen Alltag eher selten. Aber auch "die lästigen Kleinigkeiten können dem Betroffenen das Leben vermiesen", stellte Siegfried Schwarze vom Projekt Information e.V., München, fest und gab "Tipps aus der Community", wie man die Übel eingrenzen kann.

Zu den häufigsten Nebeneffekten der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) gehört Durchfall, doch auch ganz ohne Therapie leidet mehr als die Hälfte der HIV-Infizierten daran. Das Risiko steigt mit sinkender T-Helferzellzahl, berichtete der Diplombiologe. Nach Ausschluss möglicher Ursachen - Darminfektionen, Laktose-Intoleranz (selten) und unausgewogenem Essen - sollte man die Ernährung umstellen: weniger Vollkornkost (wegen des hohen Anteils unlöslicher Ballaststoffe), weniger Koffein, Fett und Zucker. Manchen helfe Reiswasser. Auch die Einnahme von Glutamin, Calcium oder Flohsamen könne nach der Erfahrung von Betroffenen die Symptome bessern. Tipp: Mindestens eine Stunde Abstand zwischen Flohsamen und antiretroviralen Medikamenten einhalten. Letztlich bleiben Antidiarrhoika wie Loperamid und Opiumtinktur.

Übelkeit und Erbrechen treten oft in den ersten Therapietagen auf und bessern sich mitunter von selbst. Schwarze riet, auf üppige Mahlzeiten, Alkohol, Nikotin und den Magen reizende Arzneistoffe wie ASS und NSAR zu verzichten. Wenn Medikamente nüchtern geschluckt werden müssen, könnten einige fettarme Cracker oder Salzbrezeln vorab "den Magen gnädig stimmen". Pfefferminze und Ingwer in Kaugummi, Drops und Getränken können leichte Beschwerden dämpfen, bevor man zu Metoclopramid oder Domperidon greift.

Eine besondere Nebenwirkung hat Indinavir (Crixivan®): die Ausbildung von Kristallen und Steinen in der Niere und den ableitenden Harnwegen. Wichtigste vorbeugende Maßnahme ist viel zu trinken. Mindestens zwei Liter täglich, Alkoholika, Tee und Kaffee nicht gerechnet. Und: "Zu jeder Tasse Kaffee ein Glas Wasser extra", empfahl Schwarze. Dies ist besonders wichtig im Sommer, beim Sport und bei Fieber. Saure Getränke wie Fruchtsäfte und Cola verbessern die Löslichkeit von Indinavir, andererseits können Phosphat (in Cola) und Oxalat (zum Beispiel in Rhabarber) auch die Steinbildung fördern. Kündigen sich Nierenbeschwerden, vermeintliche Rückenschmerzen im Nierenbereich und brennende Schmerzen beim Wasserlassen, an, sollte man den Arzt aufsuchen und "saufen wie ein Pferd".

Sichtbare Nebenwirkungen wie trockene und rissige Haut, Haarausfall und eingewachsene Nägel sind für die Patienten besonders belastend. Bei Ausschlägen sollte immer der Arzt befragt werden, riet Schwarze. Feuchtigkeits- und Fettcremes sowie Harnstoff-haltige Salben sind bei trockener Haut hilfreich. Vitamin-A-Präparate können die Nebenwirkung verstärken und sind daher abzusetzen.

Stigma im Gesicht

Nicht nur lästig, sondern stigmatisierend ist die Lipodystrophie, eine der schwersten Nebenwirkungen der HAART. Bei dieser Fettstoffwechselstörung kommt es zu einem Fettverlust an Wangen, Armen, Beinen und Gesäß sowie einer Fettansammlung im Nacken, am Bauch und an den Brüsten. Vor allem die Veränderungen im Gesicht entstellen den Patienten und lassen ihn ausgezehrt und schwer krank aussehen. Oft sind auch Blutfett- und Blutzuckerwerte gestört. Weitere Veränderungen wie Osteoporose und Laktat-Acidosen werden laut Dr. Stefan Mauss aus Düsseldorf ebenfalls zum Umfeld des Syndroms gezählt.

Wesentlicher Risikofaktor ist die antiretrovirale Therapie, wobei bestimmte Arzneistoffe wie Stavudin (d4T; ein nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor) und eventuell Protease-Inhibitoren besonders verdächtigt werden. Mit der Behandlungsdauer und der Zahl der eingesetzten Wirkstoffe steigt das Risiko. Möglicherweise greifen die Arzneistoffe in die Regulation des LDL-Rezeptors sowie in die Funktion der Mitochondrien ein, erklärte Professor Dr. Manuel Battegay aus Basel. Ob die erhöhten Blutfette das kardiovaskuläre Risiko steigern, sei noch unklar. Denkbar sei dies vor allem im Verbund mit anderen Schadstoffen wie Rauch, erklärte Battegay vor der Presse. Dann könnten Statine eingesetzt werden.

Die Lipodystrophie ist schwer zu behandeln. Ernährungsumstellung oder Sport bringen wenig. Eine Änderung der Medikation oder eine Therapiepause mildern nach Mauss´ Erfahrung zwar Stoffwechselstörungen, beeinflussen mittelfristig aber nur bei einem kleineren Teil der Patienten die Fettansammlung. Die Fettatrophie wird selten gebessert. Als wirksam gegen die Fettansammlung gilt der Einsatz von rekombinantem humanen Wachstumshormon oder - bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz - Metformin, berichtete der Arzt aus Düsseldorf.

Zur Füllung der Defekte im Gesicht hat sich unter anderem die intrakutane Injektion von Polylaktat-Hydrogel (NewFill®) bewährt. Die Injektion stimuliert die Proliferation von Kollagen, was die atrophischen Areale auffüllt. Problem für die Patienten: Häufig lehnen die Krankenkassen es ab, die Kosten für Wachstumshormone oder plastisch-chirurgische Eingriffe zu übernehmen.

Welche Dosis braucht der Mensch?

Die Viruslast mit der ART zuverlässig senken, aber möglichst wenig Nebenwirkungen auslösen: Das wäre optimal für den Patienten. Dabei ist eine individuell angepasste, möglichst niedrige Dosierung der Medikamente anzustreben, sagte Privatdozent Dr. Jürgen Rockstroh von der Uni Bonn bei einem von MSD unterstützten Satellitensymposium. Nur wenn die minimale Plasmakonzentration des Arzneistoffs (Talspiegel) dauerhaft über der notwendigen inhibitorischen Konzentration liegt, wird das Virus zuverlässig unterdrückt. Dosiert man zu hoch, steigen die Spitzenspiegel, was das Risiko für Nebenwirkungen erhöht. Sicherer Talspiegel bei modifiziertem Spitzenspiegel, heißt das Ziel.

Bei der Kombination nutzt man aus, dass Ritonavir die Plasmaspiegel anderer Wirkstoffe erhöht. Rockstroh zeigte dies anhand einiger Studien. Die zweimal tägliche Gabe von je 400 mg Saquinavir und Ritonavir erhöhte die virologische Aktivität im Vergleich zu dreimal 800 mg Indinavir oder zweimal 600 mg Ritonavir. Die Kombination von Indinavir plus Ritonavir, je 400 mg zweimal täglich, war in einer Pilotstudie über 72 Wochen virologisch ausgezeichnet wirksam; die Nebenwirkungen fielen deutlich geringer aus als bei dreimal 800 mg Indinavir. Gab man jedoch zweimal pro Tag 100 mg Ritonavir plus 800 mg Indinavir, beendete ein Drittel der Patienten in einer Pilotstudie die Therapie wegen Nierensteinen, berichtete Rockstroh. Er wertete dies als Zeichen eines zu hohen Spitzenspiegels. In einer kleinen Studie sanken die maximalen Plasmaspiegel von Indinavir, wenn Ritonavir/Indinavir (100/800 mg) mit dem Essen eingenommen wurden. Auch dies könnte die Verträglichkeit bessern. Eine klare Dosisempfehlung wollte der Mediziner noch nicht geben. Blutspiegelbestimmungen böten jedoch die Chance, für jeden Patienten die optimale Medikamentendosis zu finden. Das wäre zugleich kostengünstig.

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