Neue Option bei Belastungsinkontinenz

Erstmals konnte für eine Substanz in kontrollierten Studien eine gute Wirkung bei Belastungsinkontinenz nachgewiesen werden. Die Zulassung des Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmers Duloxetin wird bereits im nächsten Jahr erwartet.

Viele Inkontinenz-Erkrankungen bleiben aus Schamgefühl der Betroffenen unbehandelt. Der ungenügende Informationsstand über die Therapiemöglichkeiten sei erstaunlich, sagte Professor Dr. Klaus-Peter Jünemann vom Universitätsklinikum Kiel auf dem 15. Kongress der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e. V in Berlin.

Weltweit leiden schätzungsweise 65 Millionen Frauen an einer Belastungsinkontinenz. Aber auch Männer sind betroffen. Die Erkrankten klagen über unwillkürlichen Harnverlust bei körperlicher Belastung, zum Beispiel beim Husten, Niesen oder Lachen, Heben schwerer Lasten oder Treppensteigen. In fortgeschrittenen Fällen kommt es bereits beim einfachen Stehen zum unfreiwilligen Abgang von Urin.

Eine Belastungsinkontinenz entsteht dann, wenn bei ansteigendem abdominalen Druck der Blasendruck höher ist, als der Verschlussdruck der Harnröhre. Die Ursachen sind vielfältig, jedoch liegt bei etwa 70 Prozent der Betroffenen eine Schwäche des Schließmuskels oder der Beckenbodenmuskulatur zu Grunde.

Die medikamentöse Behandlung dieser speziellen Form der Harninkontinenz ist bisher wenig befriedigend. Unspezifisch eingesetzt werden klassische Medikamente wie Anticholinergika, die primär der Behandlung der Dranginkontinenz dienen. „Doch der Erfolg ist mäßig“, sagte Dr. Christian Hampel vom Universitätsklinikum Mainz. Appliziert werden auch a-Adrenergika in Kombination mit Estrogenen. Diese Kombinationstherapie liefert deutlich bessere Ergebnisse als die Behandlung mit den Einzelsubstanzen. Da a-Agonisten jedoch nicht selektiv auf die menschliche Harnröhrenmuskulatur wirken, werden bei dieser Behandlungsform insbesondere kardiovaskuläre Nebenwirkungen gefürchtet.

Wirkort Rückenmark

Ein neuer Ansatz in der Therapie wird jetzt mit Duloxetin verfolgt. Der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wirkt auf zentralnervöser Ebene im Rückenmark. Gesteuert wird die normale Blasenfunktion über ein komplexes Wechselspiel zwischen somatischen und vegetativen Nervensystem. In der Phase der Blasenfüllung gewährleistet die Kontraktion der Muskelfasern am Blasenhals und an der Harnröhre, dass kein Harn aus der Blase austritt. Für die Kontraktion des Sphinkters sorgen zum einen sympathische Nervenfasern des Nervus hypogastricus. sowie somatische Nervenbahnen. Zum anderen werden zentralnervöse Impulse im Sakralmark auf Motoneurone übermittel und über den Nervus pudendus zu Blasenhals und Harnröhre gesandt. Hier bewirkt die Freisetzung von Acetylcholin aus den Nervenendigungen des Nervus pudendus über cholinerge Rezeptoren die Kontraktion des Rhabdosphinkters (quergestreifter Schließmuskel der Harnröhre).

Der motorische Schaltpunkt für den Nervus pudendus, der die Beckenbodenmuskulatur wesentlich mitbeeinflusst, liegt im Onuf’schen Kern. Gekennzeichnet ist diese präganglionäre Neuronengruppe durch eine hohe Dichte an Serotonin- und Noradrenalinrezeptoren. Der Arzneistoff Duloxetin hemmt die Wiederaufnahme der beiden Neurotransmitter und erhöht somit deren Konzentration, wodurch die Detrusorkontraktion gehemmt und gleichzeitig der Schließmuskels tonisiert wird.

Bereits im Tierexperiment zeigte sich, dass bei voller Blase unter Duloxetin dennoch die Beckenbodenmuskulatur relaxiert und eine geordnete restharnfreie Entleerung möglich ist. Vermutet wird, dass nicht Noradrenalin und Serotonin, sondern Glutaminsäure der eigentliche Botenstoff ist. Fehlte Glutamat im Experiment, so hatten Serotonin und Noradrenalin keinerlei Wirkung auf die Inkontinenz. „Es ist wie ein An- und Ausschaltmechanismus: Fällt das Glutamat weg, relaxiert der Schließmuskel und es kommt zur Induktion der Blasenentleerung“, sagte Hampel. Allerdings scheinen Serotonin und Noradrenalin die Wirkung des Glutamats zu verstärken.

Seit einiger Zeit ist Duloxetin nun in der klinischen Erprobung. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie erhielten 683 Frauen über 12 Wochen lang entweder zweimal täglich 40 mg Duloxetin oder Placebo. In der Verumgruppe reduzierten sich die Inkontinenzepisoden bei 51 Prozent um die Hälfte, während dies nur bei 34 Prozent in der Placebogruppe der Fall war. Diese Verbesserungen waren mit einer signifikanten Verlängerung des Miktionsintervalls assoziiert. Die anhand des Incontinence Quality of Life (I-QOL)-Fragebogens erhobene Lebensqualität zeigte ebenfalls eine deutliche Steigerung in der Duloxetin-Gruppe (Mittlere I-QOL-Verbesserung 11,0 versus 6,8 in der Placebogruppe). Die Abbruchrate auf Grund von Nebenwirkungen betrug 4 Prozent in der Placebogruppe und 24 Prozent in der Duloxetin-Gruppe, wobei Übelkeit mit 6,4 Prozent das häufigste Symptom war, das zu einem Abbruch führte.

In einer Metaanalyse von vier Studien mit 1913 Frauen konnte ebenfalls gezeigt werden, dass Duloxetin Inkontinenzepisoden um 52 Prozent reduziert. Zusätzlich wurde die Zeit zwischen den Miktionen unter der Duloxetintherapie um 18 Minuten verlängert, unter Placebo um vier Minuten.

Psyche nicht beeinflusst

Als häufigste unerwünschte Wirkung trat Übelkeit auf. Diese habe mit der Dauer der Therapie abgenommen und sei meist mild gewesen, sagte Hampel. Die Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration scheint keine Auswirkung auf die Psyche zu haben: Bei den Probanden zeigte sich keine Stimmungsaufhellung.

Eine Heilung war indes nur in Ausnahmefällen möglich. „Der Wirkmechanismus des Duloxetins bedingt, dass das Medikament lebenslang eingenommen werden muss“, sagte Jünemann. Die Substanz habe keinen Trainingseffekt, sondern erhöhe lediglich den Tonus der Schließmuskelsysteme.

Das von den beiden Unternehmen Lilly und Boehringer Ingelheim gemeinsam entwickelte Medikament befindet sich derzeit auch im Zulassungsverfahren als Antidepressivum. Die Markteinführung wird Ende 2004 erwartet.

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